Spinalkanalstenose
Spinale Stenose der Lendenwirbelsäule: Spinalkanalstenose
von PD Dr. U. LiljenqvistInhalt:
Einleitung
Spinale Stenose bedeutet Einengung des Wirbelkanals. Im Wirbelkanal verlaufen das Rückenmark und die Rückenmarksnerven, die im Lendenwirbelsäulenbereich für die Versorgung der Beine und des Unterleibs zuständig sind. In seltenen Fällen ist eine spinale Stenose angeboren. Viel häufiger entsteht sie durch Verschleiß im Bereich der Bandscheiben, der knöchernen und auch der Bandstrukturen der Lendenwirbelsäule. Die Folge ist eine Abklemmung der im Wirbelkanal verlaufenden Nervenwurzeln. Begleitet wird diese spinale Enge in einigen Fällen von einen häufig ebenfalls verschleißbedingten Wirbelgleiten zwischen meistens dem 4. und 5. Lendenwirbel. So kommt neben der verschleißbedingten Enge ein zusätzlich einengender Faktor durch den Versatz der beiden Wirbelkörper hinzu. Weitere, aber seltenere Ursachen für eine spinale Stenose im Bereich der Lendenwirbelsäule sind unfallbedingte oder tumorbedingte Brüche der Wirbelkörper.
Symptome
Das klassische Symptom der spinalen Stenose ist die sog. Claudicatio spinalis, das wirbelsäulenbedingte Hinken. Durch die Kompression der Nervenwurzeln im Wirbelkanal kommt es unter Belastung, wie z.B. längeres Gehen, zu Versorgungsstörungen der Nervenwurzeln im Wirbelkanal mit den Folgen von Schmerzen, Taubheitsgefühl oder Kribbeln, bis hin zu Lähmungen im Bereich der Beine. Typischerweise entstehen diese Symptome nach einer bestimmten Gehstrecke. Hält der Patient an, beugt er sich vornüber oder setzt er sich hin, verschwinden diese Symptome rasch. Durch das Vornüberbeugen oder Hinsetzen in gebeugter Stellung kommt es zu einer Entlastung des Wirbelkanals und damit zu einer Erholung der Nervenwurzeln.
Abzugrenzen sind diese Symptome von der sog. vaskulären Claudicatio. Diese entsteht durch Durchblutungsstörungen im Bereich der Beine. Während bei der spinalen Stenose die Patienten besser bergauf und auch besser Treppen heraufgehen können, sind Patienten mit Durchblutungsstörungen im Bereich der Beine besser in der Lage, bergab zu gehen oder Treppen abzusteigen. Typischerweise können Patienten mit einer spinalen Stenose gut Fahrrad fahren. Das liegt daran, daß in der leicht vornübergebeugten Stellung sich der Wirbelkanal weitet und somit die Nervenwurzeln weniger komprimiert werden. Bei Patienten mit Durchblutungsstörungen der Beine ist jedoch auch das Radfahren deutlich eingeschränkt.
Neben den Symptomen im Bereich der Beine können jedoch auch hartnäckige, tiefsitzende Kreuzschmerzen vorhanden sein. Diese können zum einen Ausdruck der spinalen Enge oder rein verschleißbedingt sein, zum anderen sprechen rein belastungsabhängige Kreuzschmerzen häufig auch für eine Instabilität, die wir z.B. bei einem degenerativ bedingten Wirbelgleiten vorfinden.
Diagnostik
Die Diagnostik der spinalen Stenose ist vor allen Dingen eine klinische. Die meisten Patienten schildern die o.g. typischen Beschwerden im Sinne einer Claudicatio spinalis, mit oder ohne Kreuzschmerzen. Diese sind vom behandelnden Arzt genau zu erfragen und eine evtl. Durchblutungsstörung der Beine auszuschließen. Zur klinischen Untersuchung gehört eine Untersuchung der Lendenwirbelsäule sowie eine eingehende neurologische Untersuchung. Ferner sind die Fußpulse zu überprüfen. Zusätzlich sollte immer eine fachneurologische Untersuchung veranlasst werden, um z.B. eine Polyneuropathie auszuschließen.
An bildgebenden Verfahren kommen entweder eine Magnetresonanztomographie oder eine Myelographie mit anschließender Computertomographie in Frage (Abbildung 1 und 2). Ferner sollten Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule einschließlich Funktionsaufnahmen angefertigt werden, um z.B. eine Instabilität im Bereich der Lendenwirbelsäule auszuschließen.
Abbildung einer Myelographie der Lendenwirbelsäule. Es zeigt sich eine hochgradige Stenose zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel, erkennbar an der unterbrochenen Kontrastmittelsäule. Weitere, etwas geringgradigere Stenosen zwischen dem 2. und 3. und dem 3. und 4. Lendenwirbel (Sanduhrförmige Einengung der Kontrastmittelsäule).
Abbildung: Computertomographie nach Myelographie. Abbildung A zeigt einen ausreichend weiten Spinalkanal (die Kontrastmittelsäule ist gefüllt). Abbildung B zeigt die Etage darüber mit hochgradiger Spinalkanalstenose (Kontrastmittelsäule vollständig verdrängt, kein Kontrastmittel sichtbar).
Therapie
Bei milden Formen der spinalen Stenose sollten zunächst konservative Maßnahmen angewendet werden. Dazu gehören neben einer krankengymnastischen Übungsbehandlung mit entlordosierenden Übungen auch eine orthetische Versorgung mit einem entlordosierenden Mieder. Darüber hinaus können Injektionen mit Cortison-haltigen Medikamenten in den Wirbelkanal häufig zu einer Besserung der Symptome führen.
Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, müssen operative Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. Bei rein funktionellen spinalen Stenosen geringeren Ausmaßes, die in der Myelographie vor allem in der Rückneige sichtbar werden, können sog. interspinöse Spacer implantiert werden. Vorteil dieser Maßnahme ist, daß sie minimalinvasiv ist und über einen kleinen Hautschnitt sogar in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann.
In der Mehrzahl der Fälle ist jedoch die spinale Enge so stark ausgeprägt, daß die neuralen Strukturen direkt entlastet werden müssen, dieses ist nur mit mikrochirurgischen Maßnahmen möglich. So stellt die mikrochirurgische Entlastung (Dekompression) der spinalen Stenose die Therapie der Wahl dar. Dabei werden sämtliche einengenden Strukturen mikrochirurgisch entfernt und damit die Nervenwurzeln entlastet. Wichtig ist dabei, so schonend wie möglich vorzugehen, um die Stabilität des Bewegungssegmentes nicht zu gefährden. Dieses Verfahren nennt man mikrochirurgische, unterschneidende Dekompression.
Abbildung: Intraoperatives Bild nach mikrochirurgischer Dekompression des Spinalkanals in 2 Etagen. Jetzt weiter Spinalkanal mit vollständig entfaltetem Nervenwurzelschlauch (blau).
Sollte neben der spinalen Stenose auch eine Instabilität im Bereich der Lendenwirbelsäule vorliegen, muß das Segment zusätzlich stabilisiert werden. Hier stehen neben den klassischen versteifenden Wirbelsäulenimplantaten auch sog. dynamische Stabilisierungsverfahren zur Verfügung. Beide Verfahren gehen mit hervorragenden Ergebnissen einher. Die Indikation zum jeweiligen Verfahren ist jeweils individuell zu stellen.
Abbildung: 79-jährige Patientin mit hochgradiger Stenose zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel, geringere Stenose auch zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel mit segmentaler Instabilität und starken belastungsabhängigen Kreuz- und Beinschmerzen (Abb. A und B). Postoperatives Bild nach Dekompression und dynamischer Stabilisierung zwischen dem 3. und 5. Lendenwirbel (Abb. C) .
Abbildung: 52-jährige Patientin mit belastungsabhängigen Schmerzen im Rücken und in beiden Beinen. Auf den seitlichen Funktionsaufnahmen ist die Instabilität mit Stufenbildung zwischen dem 3. und 4. und dem 4. und 5. Lendenwirbel gut zu erkennen (Abb. A und B). Postoperative Bilder in 2 Ebenen zeigen den Zustand nach operativer Dekompression und Stabilisierung mit Schrauben, Stäben und Titanringen (Abb. C und D).
Abbildung: 79-jährige Patientin mit hochgradiger Stenose zwischen dem 4. und 5. Lendenwirbel, geringere Stenose auch zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel mit segmentaler Instabilität und starken belastungsabhängigen Kreuz- und Beinschmerzen (Abb. A und B). Postoperatives Bild nach Dekompression und dynamischer Stabilisierung zwischen dem 3. und 5. Lendenwirbel (Abb. C) .
Abbildung: 52-jährige Patientin mit belastungsabhängigen Schmerzen im Rücken und in beiden Beinen. Auf den seitlichen Funktionsaufnahmen ist die Instabilität mit Stufenbildung zwischen dem 3. und 4. und dem 4. und 5. Lendenwirbel gut zu erkennen (Abb. A und B). Postoperative Bilder in 2 Ebenen zeigen den Zustand nach operativer Dekompression und Stabilisierung mit Schrauben, Stäben und Titanringen (Abb. C und D).
Zusammenfassung
Zusammenfassend ist die spinale Stenose eine häufige Diagnose des älteren Patienten. Aufgrund der zum Teil sehr hartnäckigen Symptome kann sie für den jeweiligen Patienten äußerst lebensqualitätseinschränkend sein. Sollten konservative Maßnahmen versagen, sind operative Verfahren zu indizieren. Sie sollten mikrochirurgisch und schonend durchgeführt werden, lediglich bei präoperativ bestehender Instabilität und entsprechender klinischer Symptomatik ist eine zusätzliche Stabilisierung in Erwägung zu ziehen. Bei korrekter Diagnostik und Indikationsstellung und korrekter operativer Durchführung sind die Ergebnisse äußerst zufriedenstellend mit einer schlagartigen Besserung insbesondere der Beschwerden in den Beinen. Daher sollten operative Maßnahmen nicht zu lange hinausgezögert werden.
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