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Skoliose

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Skoliose


von PD. Dr. U. Liljenqvist


Inhalt


Einleitung


Die idiopathische Skoliose ist eine dreidimensionale Wirbelsäulendeformität, die mit einer Seitabweichung, einer Fehlrotation und häufig mit einer Störung des seitlichen Profils der Wirbelsäule einhergeht. Sie tritt in der Regel bei ansonsten gesunden Jugendlichen vor allem im vorpubertären Wachstumsschub auf, wobei Mädchen etwa 3mal häufiger betroffen sind als Jungen. Die Häufigkeit liegt zwischen 1 und 4% (Drummond et al.1979, Lonstein et al. 1982). Am häufigsten wird die Skoliose in der Adoleszenz (Alter > 10 Jahre) diagnostiziert, seltener sind die juvenile (Diagnose zwischen dem 4. und dem 10. Lebensjahr) und die infantile Skoliose (Diagnose vor dem 4. Lebensjahr). Die Ursache der idiopathischen Skoliose bleibt trotz zahlreicher Untersuchungen zu diesem Thema letztendlich ungeklärt, vermutet wird eine Störung der zentralen Neuroregulation (Machida, 1999). Die klinischen Merkmale der Skoliose umfassen einen Rippenbuckel bei Krümmungen im Bereich der Brustwirbelsäule und den Lendenwulst bei Krümmungen der Lendenwirbelsäule. Sie treten jeweils auf der Konvexität der Krümmungen auf und sind durch die Fehlrotation mit Hervortreten der Rippen bzw. der Rückenmuskulatur bedingt. Weitere klinische Zeichen sind Rumpfasymmetrie und –überhang sowie asymmetrische Taillendreiecke und ein Schulterschiefstand.

Die Abbildung zeigt einen 16-jährigen Patienten mit einer schwergradigen rechts-konvexen Thorakalskoliose. Klinisch ist der Schultertiefstand links und die deutliche Rumpfasymmetrie mit asymmetrischen Taillendreiecken zu erkennen (Abb. A). In Vornüberneige stark ausgeprägter Rippenbuckel (Abb. B). Auf der Wirbelsäulenganzaufnahme im a.p.-Strahlengang zeigt sich die ausgeprägte rechts-konvexe Thorakalskoliose von 112° (Abb. C):

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Man unterscheidet je nach Lokalisation der Hauptkrümmung:
  • Thorakalskoliosen: Scheitelwirbel 11. Brustwirbel oder höher
  • Thorakolumbalskoliosen: Scheitelwirbel 12. Brust- oder 1. Lendenwirbel
  • Lumbalskoliosen: Scheitelwirbel 2. oder 3. Lendenwirbel
Während Thorakalskoliosen häufig mit einer Abflachung des seitlichen Profils im Sinne eines Flachrückens einhergehen, finden sich bei den Thorakolumbalskoliosen häufig eine Rundrückenbildung (Kyphosierung) des thorakolumbalen Überganges.


Der natürliche Verlauf

Die heutigen Behandlungsrichtlinien ergeben sich insbesondere aus den Erfahrungen älterer Studien zum natürlichen Verlauf unbehandelter idiopathischer Skoliosen. Nachemson u. Mitarbeiter errechneten eine Wahrscheinlichkeit der Krümmungszunahme (Progredienz) idiopathischer Skoliosen in Abhängigkeit vom Krümmungsausmaß. Sie fanden bei den 10- bis 12-jährigen Patienten bei Krümmungen unter 20° eine Progredienzwahrscheinlichkeit von 25%, bei Krümmungen zwischen 20 und 29° lag die Progredienzwahrscheinlichkeit bei 60% und für Krümmungen von 30 bis 60° bei 90%. Skoliosen mit einem Winkel von mehr als 60° waren zu 100% progredient. Bei Patienten mit abgeschlossenem Skelettwachstum erwiesen sich 10% der Krümmungen zwischen 20 und 29°, 30% der Krümmungen zwischen 30 und 60° und 70% der Krümmungen von mehr als 60° als progredient. Weinstein und Ponseti (1983) definierten Grenzwerte für eine Krümmungsprogredienz auch nach Wachstumsabschluß. Für Thorakalskoliosen waren dies Winkel von mehr als 50° und für Lumbalskoliosen Winkel von mehr als 30°.

Die Krümmungsprogredienz allein ist jedoch nicht das einzige Problem unbehandelter Skoliosen. So gehen höhergradige Thorakalskoliosen mit einer reduzierten kardiopulmonalen Belastbarkeit einher und führen nicht selten zu vermehrter Rechtsherzbelastung mit der möglichen Folge einer Rechtsherzschwäche (Cor pulmonale). Thorakolumbale und lumbale Krümmungen bergen ein erhebliches Risiko für vermehrte Kreuzschmerzen und auch die psychologischen und psychosozialen Folgen der kosmetischen Beeinträchtigung sind nicht unerheblich.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie der idiopathischen Skoliose umfaßt die krankengymnastische Übungsbehandlung und die Korsettbehandlung. Die Elektrostimulation hat sich in prospektiven, randomisierten Studien als nicht effektiv erwiesen und sollte nicht mehr durchgeführt werden. Es gibt zahlreiche krankengymnastische Therapiekonzepte zur Behandlung idiopathischer Skoliosen. Dabei hat sich insbesondere die dreidimensionale Skoliosebehandlung nach Katharina Schroth als eine bewährte Technik zur Aufrichtung der skoliotischen Fehlhaltung etabliert. Allerdings fehlen bis heute prospektive, randomisierte Studien, die eine Wirksamkeit der krankengymnastischen Übungsbehandlung gegenüber dem natürlichen Verlauf belegen können.

Bezüglich der Effektivität der Korsettbehandlung gibt es kontroverse Ansichten. Nachemson und Peterson (1995) konnten in einer prospektiven Multizenter Studie zeigen, daß die mit dem Korsett behandelten Skoliosen eine signifikant geringere Progredienz aufwiesen als die der unbehandelten Patienten. Dagegen konnten Goldberg u. Mitarb. (1993) in ihrer Studie keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Progredienz von mit dem Korsett behandelten und unbehandelten Skoliosen finden. Dickson (1999) hebt hervor, daß bislang prospektive, randomisierte Studien zur Effektivität der Korsettbehandlung fehlen.

Dennoch gilt die Korsettbehandlung bei noch im Wachstum befindlichen Patienten mit Skoliosen von zwischen 25 und 40° nach wie vor als die Standardtherapie. Die Abbildung zeigt ein Gipsmodell nach individuellem Gipsabdruck mit Skizzierung der Wirbelsäule und der Druckpelotten (P). Abbildung B zeigt ein typisches Münsteraner Skoliosekorsett in der Vorderansicht:

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Die folgende Abbildung zeigt einen 12-jährige Patientin mit idiopathischer doppelbogiger Skoliose von thorakal 30° und lumbal 22°. Im Korsett nahezu komplette Begradigung der Skoliose (Abb. B). Zwei Jahre nach Abschulung stabiler Krümmungsverlauf mit anhaltender Korrektur insbesondere der thorakalen Krümmung (Abb. C):

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Dabei ist das Korsett 23 Stunden täglich zu tragen und die Rumpfmuskulatur regelmäßig krankengymnastisch zu beüben. Das Korsett kann nach Wachstumsabschluss (Mädchen etwa 16 Jahre, Jungen etwa 18 Jahre) abgeschult werden. In unserer prospektiven Korsettstudie an über 70 Patienten konnten wir zeigen, daß durch das Korsett zunächst eine Krümmungskorrektur von ca. etwa 50% eintrat, die Krümmungen erreichen jedoch nach Korsettabschulung im Durchschnitt wieder die Krümmungsausmaße wie vor der Behandlung. In 33% waren die Skoliosen trotz Korsettbehandlung progredient (Bullmann et al., 2004). Diese Ergebnisse decken sich auch mit den Angaben anderer Autoren (Lonstein u. Winter, 1994). Als Risikofaktoren für eine Krümmungsprogredienz gelten dabei die Skolioseentstehung vor dem 10. Lebensjahr (juvenile Skoliosen), eine hohe Ausgangskrümmung, ein spätes Einsetzen der Regelblutung, eine schlechte Krümmungskorrektur im Korsett und eine Lokalisation im thorakalen Bereich (Liljenqvist et al., 1998).

Operative Therapie

Indikationen zur operativen Therapie idiopathischer Skoliosen sind progrediente Krümmungen ab 40 bis 50°. Dabei spielen jedoch Faktoren wie Patientenalter, Skoliosetyp und auch der Grad der kosmetischen Beeinträchtigung eine wichtige Rolle in der Indikationsstellung. Bei Patienten unter 10 Jahren sollte man aufgrund des noch ausstehenden Wachstums mit einer Operation zurückhaltend sein. Ziele der operativen Behandlung sind eine optimale dreidimensionale Krümmungskorrektur mit lotgerechter Ausrichtung der Wirbelsäule, ein gutes kosmetisches Ergebnis mit maximaler Reduktion des Rippenbuckels und die Sicherstellung eines Schultergeradstandes, eine möglichst kurze Versteifungsstrecke und eine primär stabile Instrumentation, die eine korsettfreie Nachbehandlung ermöglichen (Liljenqvist 2002).

Im Rahmen der operativen Formkorrektur wird die Wirbelsäule zunächst mit unterschiedlichen Verankerungstechniken korrigiert und mit 2 Stäben stabilisiert. Dies kann von der Seite oder von hinten erfolgen. Bei schwergradigen Skoliosen kommen auch kombinierte Verfahren zur Anwendung. Alle Verfahren gehen jedoch mit einer endgültigen Versteifung (Spondylodese) des instrumentierten Wirbelsäulenabschnittes einher, so dass stets eine möglichst kurze Versteifungsstrecke angestrebt werden sollte. Die folgende Abbildung zeigt eine 16-jährige Patientin mit links-konvexer Thorakolumbalskoliose. Abb. A zeigt das Röntgenbild vor und Abb. C nach der Operation (selektive Korrektur von der Seite vom 11. Brustwirbel bis zum 3 Lendenwirbel unter Verwendung des Münsteraner Doppelstabsystems). Abb. B und D zeigen die klinischen Bilder vor und 1 Jahr nach der Operation:

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Die Abbildung zeigt ein 13-jähriges Mädchen mit doppelbogiger Skoliose und Rundrückenbildung im Übergangsbereich von der Brust– zur Lendenwirbelsäule (Abb. A und B). Aufgrund dieser strukturellen Merkmale war eine längerstreckige Korrektur und Stabilisierung vom 6. Brustwirbel bis zum 4. Lendenwirbel vom hinteren Zugang erforderlich. Die postoperativen Röntgenbilder zeigen das gute Korrekturergebnis in beiden Ebenen (Abb. C und D):

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Die Festlegung der Versteifungsstrecke setzt eine große Erfahrung und die exakte Kenntnis der jeweiligen Kriterien voraus. Anzustreben ist immer eine selektive Fusion, d.h. bei den meist mehrbogigen Krümmungen wird nur eine Krümmung operativ korrigiert und versteift, wodurch sich die restlichen Krümmungen spontan aufrichten.

Die Abbildung zeigt eine 14-jährige Patientin mit einer idiopathischen rechts-konvexen Thorakalskoliose von 70°. Abb. B zeigt den Zustand nach selektiver Korrektur und Stabilisierung vom seitlichen Zugang vom 6. bis zum 12. Brustwirbel unter Verwendung der Halm-Liljenqvist Instrumentation. Klinisches Bild in Vorneige vor der Operation (Abb. C) und nach der Operation (Abb. D) demonstriert das gute kosmetische Ergebnis mit vollständiger Beseitigung des Rippenbuckels:

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Die Risiken einer operativen Aufrichtung sind insgesamt gering, das meist gefürchtete Risiko einer Querschnittlähmung beträgt weniger als 1%.

Unsere Patienten bleiben etwa 10 Tage in stationärer Behandlung, 3 – 6 Wochen nach der Operation ist wieder der Schulbesuch möglich. Wichtig ist, dass sportliche Aktivitäten im ersten Jahr nach der Operation nur äußerst zurückhaltend betrieben werden, um nicht die knöcherne Heilung des operierten Wirbelsäulenabschnittes zu gefährden. Eine Ruhigstellung im Korsett ist jedoch nur in Ausnahmefällen erforderlich. Unsere Patienten dürfen nach Abschluss der Wundheilung schwimmen, nach 6 Monaten Radfahren und nach 12 Monaten wieder am Schulsportunterricht teilnehmen (Liljenqvist et al., 2006).


Zusammenfassung


Die idiopathische Skoliose kann unbehandelt schwere Krümmungsgrade annehmen und damit zu einer schweren Beeinträchtigung der Betroffenen führen. Daher ist nach Diagnosestellung eine konsequente Therapie erforderlich. Skoliosen bis 20° sollten vom Orthopäden kontrolliert werden. Ab etwa 20° ist im Wachstumsalter eine Korsettbehandlung indiziert, die von einer krankengymnastischen Übungsbehandlung begleitet werden sollte. Bei Skoliosen von mehr als 40 – 50° muss die Indikation zur operativen Behandlung überprüft werden. Die operative Therapie besteht aus einer Teilkorrektur und einer Versteifung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes. Dabei ist eine optimale dreidimensionale Korrektur unter Berücksichtigung der Kosmetik und die lotgerechte Ausbalanzierung der Wirbelsäule anzustreben und die Versteifungsstrecke so kurz wie möglich zu wählen.


Literaturverzeichnis

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Nachemson A, Lonstein J, Weinstein S. Report of the Scoliosis Research Society Prevalence and Natural History Committee 1982

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Weiß H. Eine funktionsanalytische Betrachtung der 3-dimensionalen Skoliosbehandlung nach Schroth. Z Krankengymnastik 1988; 40; 354-363

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