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Notizbuch

Femoracetabuläres Impingement

- Ganz beschrieb das Konzept von bewegungsabhängigen Veränderungen des Gelenkknorpels und Labrums: femoroacetabuläres Impingenent FAI

- Pfanne: PINCER Impingement

  • Coxa profunda und Protrusio acetabuli: eine tiefe Pfanne erleichtert das Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand
  • Retroversion der Pfanne: durch einen ventralen Überhang wird eine Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand möglich
    • Ursachen für die acetabuläre Retroversion: 
      • ideopathisch 
      • gehäuft bei Baletttänzerinnen: Einfluß des Trainings im Alter von 12-16 Jahren
      • Hüftdysplasie
      • Legg-Calve-Perthes Krankheit
      • Überkorrektur im Rahmen einer Beckenosteotomie
    • Pathologie
      • durch das Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand kommt es zu chronischen Veränderungen des Labrums
      • Labrum ist in der Regel klein
      • Knorpelverletzungen an der gegenüberliegenden Pfannenseite

- Kopf-Hals Übergang: CAM Impingement

  • Verlust des Kopf-Hals-Offsets verhindert eine normale Hüftgelenkbeweglichkeit
    • Ursachen der CAM Läsion:
      • ideopathisch 
      • gehäuft bei Eishockey Torhütern: Einfluß des Trainings im Alter von 14-16 Jahren (man geht heute davon aus, dass einige Sportarten, wenn intensiv ausgeübt, im Alter von 12-16 Jahren durch Anpassung der Wachstumsfuge zu einer Ausbildung eines Impingent führen können)
      • aspärischer Kopf: Ei-förmiger Kopf
      • Epiphysiolysis captitis femoris: durch das Abrutschen des Hüftkopfes kommt es zu einem Verlust des Kopf-Hals Offsets, wenn Kleins-Linie durchbrochen ist kann es zu einer extremen Bewegungseinschränkung kommen
      • Legg-Calve-Perthes Krankheit
      • avaskuläre Knochennekrose
      • posttraumatisch: in Fehlstellung verheilte Schenkelhalsfraktur
      • Nach Schenkelhalsosteotomie
    • Pathologie:
      • Die CAM-Läsion wird mit Flexion in das Gelenk gepresst und schiebt den Knorpel vom Pfannenuntergrund: Delamination (Knorpelabhebung)
      • Zunächst ist lediglich der Knorpel vom darunterliegenden Knochen abgelöst, erst später kommt es zu einer kompletten Ablösung und Knorpelverlust (dies ist oft der Beginn einer progredienten Arthrose)

- Ausmaß der Veränderungen ist multifaktoriell 

  • Pincer Impingenent
    • Frauen im Alter von 30-40 Jahren symptomatisch
    • benigner Verlauf: Knorpelschäden treten erst spät auf
  • CAM Impingent
    • Männer im Alter von 20-30 Jahren symptomatisch
    • oft deutliche Progression mit Knorpelschäden
  • 90% der Fälle Kombination aus CAM- und PINCER Impingement
  • Gewebelaxheit beinflußt Bewegungsumfang und damit Ausmaß der Veränderungen
  • bestimmte Bewegungsmuster beim Athleten können Impingement fördern

Diagnose:

- Klinische Untersuchung:

  • Schmerzen in der Leiste und den peritrochantären Weichteilen
  • Einschränkung der Beweglichkeit (Innenrotation und Flexion)
  • Schmerzen bei Impingement-Test: Flexion-Adduktion-Innenrotation
  • Schmerzen bei Abduktion: laterales Impingement
  • Gestrecktes Bein außenrotieren zur Beurteilung der Laxizität

- Röntgenbildgebung

  • Tönnis Arthrose Grading
    • Grad 0: normales Gelenk
    • Grad 1: verstärkte subchondrale Sklerose, erhaltener Gelenkspalt, kleine Osteophyten
    • Grad 2: zunehmende Gelenkspaltverschmälerung, kleine subchondrale Zysten, Veränderungen der Kopfform
    • Grad 3: fortgeschrittene Gelenkspaltverschmälerung, große Zysten, deutliche Dysplasie des Kopfes
  • Pfannenanteversion: Pincer Impingement 
    • Cross-over: Retroversion der Pfanne um so ausgeprägter je weiter distal das Cross over erfolgt (AP Pelvis Aufnahme)
    • Siebenrock: Quotient: Distanz vom Pfannenrand zu Cross Over und Distanz lateraler zu medialem Pfannenrand
    • AP Pelvis einschließlich Beckenkamm ist Voraussetzung für eine Beurteilung des Cross-Over
    • Abstand zwischen Sakrum-Steißbein Übergang zur Symphyse sollte maximal 5cm sein (ansonsten ist das Becken zu weit nach vorne gekippt)
    • ist in der AP Pelvis Aufnahme (nicht verkippt) das Tuber ischidicum sichtbar, ist das ein Zeichen für eine ausgeprägte Retroversion
    • CE-Winkel größer 35 Grad Hinweis auf Pincer Impingement
    • Ausmaß der Retroversion kann im CT und 3D Rekonstruktion beurteilt werden
  • Beurteilung des Kopf-Hals Offsets: CAM Impingement
    • CAM Läsion: ist oft nur in der seitlichen Aufnahme sichtbar, da der anterolaterale Anteil des Schenkelhalses in der AP Aufnahme verdeckt ist
    • 45 Grad Dunn View: AP Aufnahme in 90 Grad Beugung im Hüftgelenk, 20 Grad Abduktion und neutrale Rotation
    • CT: 3 D Rekonstruktion erlaubt eine exakte Beurteilung der CAM Läsion
    • Alpha Winkel <50 Grad: Normalbefund, >55 Grad: CAM Impingent

- MRT Bildgebung

  • Arthrographie mit Gadolinium: Gold Standard zur Diagnostik eines Labrumrisses
  • Entscheidend bei der Beurteilung des Knorpels bei CAM Impingement: kompletter Verlust des Knorpels im anterolateralen Pfannenanteil bei normalem Gelenkspalt in der Röntgenaufnahme möglich
  • Labrum:
    • Hüftdysplasie: Labrum vergrößert, Labrumrisse häufig (wichtiger Gelenkstabilisator)
    • Pincer Impingement: klein und degenerative Veränderungen (Zysten)
  • Zysten im Kopfhalsbereich: 6x häufiger beim Vorliegen eines femoroacetabulären Impingement
  • Schnittebene im Verlauf des Schenkelhalses entscheidend für Beurteilung der CAM Läsion und Ausmessen des Alpha Winkels
  • neuere Studien zeigen, dass auch ohne eine Gadolinium Arthrogramm ein aussagefähiges MRT möglich ist

Therapie:

- 90% der Patienten mit femoroacetbulärem Impingement haben sowohl CAM- als auch Pincer Impingement 

- offene Hüftgelenksluxation nach Ganz:

  • Problem: eine Hüftluxation durch einen Standard vorderen oder hinteren Zugang geht mit einer Hüftkopfnekrose von bis zu 30 Prozent einher
  • Arteria circumflexa femoris medialis ist die primäre Blutzufuhr zum Hüftkopf
    • Zieht über den posterioren Anteil des M. obturator externus
    • die meisten Kopfversorgungsgefäße liegen zwischen 9 und 3 Uhr des lateralen Schenkelhalses
    • die offene Hüftluxation nach Ganz schützt den Obturator externus und die Arteria circumflexa femori medialis
  • Technik:
    • Seitenlage
    • Osteotomie des Trochanters ermöglicht Zugang zur anterioren Kapsel
    • z-förmige Kapseleröffnung schützt die Gefäße in der lateralen Kapselfalte
    • Kopfluxation durch Außenrotation
  • Diagnostik:
    • Labrum und Knorpelverletzung „Uhrziffernblatt“: Lig. transversum: 6 Uhr, vorderer Pfannerand: 3 Uhr, hinterer Pfannerand: 9 Uhr, lateraler Pfannenrand: 12 Uhr
    • meisten Labrum und Knorpelverletzungen bei FAI: 12-3 Uhr
  • Indikation: Impingement ohne oder mit nur geringer sekundärer Arthrose
    • PVNS: Synovektomie
    • Rheumatoide Arthritis: Synovektomie
    • Synoviale Chondromatose
    • freie Gelenkkörper
    • traumatische Knorpelläsionen, kleine Segmente einer Hüftkopffraktur
    • Cam-Impingement: Wiederherstellung des Off-sets; die chirurgische Hüftluxation gestattet eine präzisere Korrektur des Cam-Impingements und ist bei lateralem und hinterem Impingement der Arthroskopie überlegen
    • Pincer-Impingement: offene Ablösung des Labrums, Trimmen des vorderen und lateralen Pfannenrandes mit einem Osteotom und Refixierung des Labrums mit Nahtankern
  • Korrektur des FAI: Pincer Läsion
    • bis 2001: Resektion des Labrums (Lavigne, CORR 2004)
    • seit 2001 Refixierung des Labrums mit Nahtankern (Espinosa JBJS 2007)
    • Knorpeldefekt
      • <3mm: Pfannenrand-Trimming „Rim Trimming“ (je nach CE Winkel)
      • 3-8mm: Microfracture (evtl. Rim Trimming“ bei CE Winkel >35 Grad)
      • >8mm: vermeide Operation (präoperatives MRT)
    • Korrektur des FAI: CAM Läsion
    • Abtragung der CAM Läsion (durchsichtige Rundungsmesser)
    • bis zu 30% des Halsdurchmessers möglich aber nur sehr selten nötig
    • bei starker Retroversion ggf. in Kombination mit einer Rotationsosteotomie (intertrochantär)
  • Nachbehandlung:
    • 15kg Teilbelastung bis zu 8 Wochen
    • Thromboseprophylaxe
    • CPM
  • Ergebnisse:
    • Refixierung des Labrums zeigt bessere Ergebnisse (geringere OA Progression, weniger Schmerzen)
    • Komplikationen: Hüftkopfnekrose, Fraktur sehr selten

- Hüftarthroskopie:

  • in den letzten 5 Jahren hat sich die Hüftarthrokopie zum Standardverfahren der Therapie des femoroacetabulären Impingement entwickelt
  • Technik:
    • Rückenlage oder Seitenlage
    • Traktionstisch: Eröffnung des Gelenkspalts durch Zug
    • Portals:
      • anteriores Portal
      • mid-anterior Protal (45 Grad Winkel vom Trochanter major)
      • laterales Portal
      • zusätzliche Portale bei Labrumrefixierung nötig um nicht in das Gelenk zu penetrieren
    • CAM Debridement: Kapsulotomie verbessert Zugang zum Kopf-Hals-Übergang
    • Labrumrefixierung heute durch resorbierbare Nahtanker standard
    • Microfracture versus Rim Trimming: beide nur bei kleinen Knorpeldefekten gute Prognose
  • Indikation:
    • Femoroacetabular Impingenent
    • Labrumriss
    • freie Gelenkkörper
    • PVNS
    • Ligamentum capitis femoris Rupturen
    • umschriebene traumatische Knorpeldefekte
    • mechanische Symptome
  • Ergebnisse:
    • Gelenkspaltverschmälerung im Röntgenbild: schlechte Prognose
    • Larsen: gute und exzellente Ergebnisse bei 75% der Patienten
    • Phillippon: 93% Rückkehr in Profisport
  • Komplikationen:  selten
    • iatrogene Knorpelverletzungen
    • Traktion kann zeitweise Nervenirritationen verursachen (Ramus pudendus), Ziel: Traktionszeit <1-2 Stunden
    • Anteriores Portal: Verletzung des R. femorcutaneus lateralis
    • Thrombose
    • Austritt von Spülflüssigkeit in den Retroperitonealraum bei Hüftarthroskopie nach Pfannenfraktur
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