Femoracetabuläres Impingement
- Ganz beschrieb das Konzept von bewegungsabhängigen Veränderungen des Gelenkknorpels und Labrums: femoroacetabuläres Impingenent FAI
- Pfanne: PINCER Impingement
- Coxa profunda und Protrusio acetabuli: eine tiefe Pfanne erleichtert das Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand
- Retroversion der Pfanne: durch einen ventralen Überhang wird eine Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand möglich
- Ursachen für die acetabuläre Retroversion:
- ideopathisch
- gehäuft bei Baletttänzerinnen: Einfluß des Trainings im Alter von 12-16 Jahren
- Hüftdysplasie
- Legg-Calve-Perthes Krankheit
- Überkorrektur im Rahmen einer Beckenosteotomie
- Pathologie
- durch das Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand kommt es zu chronischen Veränderungen des Labrums
- Labrum ist in der Regel klein
- Knorpelverletzungen an der gegenüberliegenden Pfannenseite
- Ursachen für die acetabuläre Retroversion:
- Kopf-Hals Übergang: CAM Impingement
- Verlust des Kopf-Hals-Offsets verhindert eine normale Hüftgelenkbeweglichkeit
- Ursachen der CAM Läsion:
- ideopathisch
- gehäuft bei Eishockey Torhütern: Einfluß des Trainings im Alter von 14-16 Jahren (man geht heute davon aus, dass einige Sportarten, wenn intensiv ausgeübt, im Alter von 12-16 Jahren durch Anpassung der Wachstumsfuge zu einer Ausbildung eines Impingent führen können)
- aspärischer Kopf: Ei-förmiger Kopf
- Epiphysiolysis captitis femoris: durch das Abrutschen des Hüftkopfes kommt es zu einem Verlust des Kopf-Hals Offsets, wenn Kleins-Linie durchbrochen ist kann es zu einer extremen Bewegungseinschränkung kommen
- Legg-Calve-Perthes Krankheit
- avaskuläre Knochennekrose
- posttraumatisch: in Fehlstellung verheilte Schenkelhalsfraktur
- Nach Schenkelhalsosteotomie
- Pathologie:
- Die CAM-Läsion wird mit Flexion in das Gelenk gepresst und schiebt den Knorpel vom Pfannenuntergrund: Delamination (Knorpelabhebung)
- Zunächst ist lediglich der Knorpel vom darunterliegenden Knochen abgelöst, erst später kommt es zu einer kompletten Ablösung und Knorpelverlust (dies ist oft der Beginn einer progredienten Arthrose)
- Ursachen der CAM Läsion:
- Ausmaß der Veränderungen ist multifaktoriell
- Pincer Impingenent
- Frauen im Alter von 30-40 Jahren symptomatisch
- benigner Verlauf: Knorpelschäden treten erst spät auf
- CAM Impingent
- Männer im Alter von 20-30 Jahren symptomatisch
- oft deutliche Progression mit Knorpelschäden
- 90% der Fälle Kombination aus CAM- und PINCER Impingement
- Gewebelaxheit beinflußt Bewegungsumfang und damit Ausmaß der Veränderungen
- bestimmte Bewegungsmuster beim Athleten können Impingement fördern
Diagnose:
- Klinische Untersuchung:
- Schmerzen in der Leiste und den peritrochantären Weichteilen
- Einschränkung der Beweglichkeit (Innenrotation und Flexion)
- Schmerzen bei Impingement-Test: Flexion-Adduktion-Innenrotation
- Schmerzen bei Abduktion: laterales Impingement
- Gestrecktes Bein außenrotieren zur Beurteilung der Laxizität
- Röntgenbildgebung
- Tönnis Arthrose Grading
- Grad 0: normales Gelenk
- Grad 1: verstärkte subchondrale Sklerose, erhaltener Gelenkspalt, kleine Osteophyten
- Grad 2: zunehmende Gelenkspaltverschmälerung, kleine subchondrale Zysten, Veränderungen der Kopfform
- Grad 3: fortgeschrittene Gelenkspaltverschmälerung, große Zysten, deutliche Dysplasie des Kopfes
- Pfannenanteversion: Pincer Impingement
- Cross-over: Retroversion der Pfanne um so ausgeprägter je weiter distal das Cross over erfolgt (AP Pelvis Aufnahme)
- Siebenrock: Quotient: Distanz vom Pfannenrand zu Cross Over und Distanz lateraler zu medialem Pfannenrand
- AP Pelvis einschließlich Beckenkamm ist Voraussetzung für eine Beurteilung des Cross-Over
- Abstand zwischen Sakrum-Steißbein Übergang zur Symphyse sollte maximal 5cm sein (ansonsten ist das Becken zu weit nach vorne gekippt)
- ist in der AP Pelvis Aufnahme (nicht verkippt) das Tuber ischidicum sichtbar, ist das ein Zeichen für eine ausgeprägte Retroversion
- CE-Winkel größer 35 Grad Hinweis auf Pincer Impingement
- Ausmaß der Retroversion kann im CT und 3D Rekonstruktion beurteilt werden
- Beurteilung des Kopf-Hals Offsets: CAM Impingement
- CAM Läsion: ist oft nur in der seitlichen Aufnahme sichtbar, da der anterolaterale Anteil des Schenkelhalses in der AP Aufnahme verdeckt ist
- 45 Grad Dunn View: AP Aufnahme in 90 Grad Beugung im Hüftgelenk, 20 Grad Abduktion und neutrale Rotation
- CT: 3 D Rekonstruktion erlaubt eine exakte Beurteilung der CAM Läsion
- Alpha Winkel <50 Grad: Normalbefund, >55 Grad: CAM Impingent
- MRT Bildgebung
- Arthrographie mit Gadolinium: Gold Standard zur Diagnostik eines Labrumrisses
- Entscheidend bei der Beurteilung des Knorpels bei CAM Impingement: kompletter Verlust des Knorpels im anterolateralen Pfannenanteil bei normalem Gelenkspalt in der Röntgenaufnahme möglich
- Labrum:
- Hüftdysplasie: Labrum vergrößert, Labrumrisse häufig (wichtiger Gelenkstabilisator)
- Pincer Impingement: klein und degenerative Veränderungen (Zysten)
- Zysten im Kopfhalsbereich: 6x häufiger beim Vorliegen eines femoroacetabulären Impingement
- Schnittebene im Verlauf des Schenkelhalses entscheidend für Beurteilung der CAM Läsion und Ausmessen des Alpha Winkels
- neuere Studien zeigen, dass auch ohne eine Gadolinium Arthrogramm ein aussagefähiges MRT möglich ist
Therapie:
- 90% der Patienten mit femoroacetbulärem Impingement haben sowohl CAM- als auch Pincer Impingement
- offene Hüftgelenksluxation nach Ganz:
- Problem: eine Hüftluxation durch einen Standard vorderen oder hinteren Zugang geht mit einer Hüftkopfnekrose von bis zu 30 Prozent einher
- Arteria circumflexa femoris medialis ist die primäre Blutzufuhr zum Hüftkopf
- Zieht über den posterioren Anteil des M. obturator externus
- die meisten Kopfversorgungsgefäße liegen zwischen 9 und 3 Uhr des lateralen Schenkelhalses
- die offene Hüftluxation nach Ganz schützt den Obturator externus und die Arteria circumflexa femori medialis
- Technik:
- Seitenlage
- Osteotomie des Trochanters ermöglicht Zugang zur anterioren Kapsel
- z-förmige Kapseleröffnung schützt die Gefäße in der lateralen Kapselfalte
- Kopfluxation durch Außenrotation
- Diagnostik:
- Labrum und Knorpelverletzung „Uhrziffernblatt“: Lig. transversum: 6 Uhr, vorderer Pfannerand: 3 Uhr, hinterer Pfannerand: 9 Uhr, lateraler Pfannenrand: 12 Uhr
- meisten Labrum und Knorpelverletzungen bei FAI: 12-3 Uhr
- Indikation: Impingement ohne oder mit nur geringer sekundärer Arthrose
- PVNS: Synovektomie
- Rheumatoide Arthritis: Synovektomie
- Synoviale Chondromatose
- freie Gelenkkörper
- traumatische Knorpelläsionen, kleine Segmente einer Hüftkopffraktur
- Cam-Impingement: Wiederherstellung des Off-sets; die chirurgische Hüftluxation gestattet eine präzisere Korrektur des Cam-Impingements und ist bei lateralem und hinterem Impingement der Arthroskopie überlegen
- Pincer-Impingement: offene Ablösung des Labrums, Trimmen des vorderen und lateralen Pfannenrandes mit einem Osteotom und Refixierung des Labrums mit Nahtankern
- Korrektur des FAI: Pincer Läsion
- bis 2001: Resektion des Labrums (Lavigne, CORR 2004)
- seit 2001 Refixierung des Labrums mit Nahtankern (Espinosa JBJS 2007)
- Knorpeldefekt
- <3mm: Pfannenrand-Trimming „Rim Trimming“ (je nach CE Winkel)
- 3-8mm: Microfracture (evtl. Rim Trimming“ bei CE Winkel >35 Grad)
- >8mm: vermeide Operation (präoperatives MRT)
- Korrektur des FAI: CAM Läsion
- Abtragung der CAM Läsion (durchsichtige Rundungsmesser)
- bis zu 30% des Halsdurchmessers möglich aber nur sehr selten nötig
- bei starker Retroversion ggf. in Kombination mit einer Rotationsosteotomie (intertrochantär)
- Nachbehandlung:
- 15kg Teilbelastung bis zu 8 Wochen
- Thromboseprophylaxe
- CPM
- Ergebnisse:
- Refixierung des Labrums zeigt bessere Ergebnisse (geringere OA Progression, weniger Schmerzen)
- Komplikationen: Hüftkopfnekrose, Fraktur sehr selten
- Hüftarthroskopie:
- in den letzten 5 Jahren hat sich die Hüftarthrokopie zum Standardverfahren der Therapie des femoroacetabulären Impingement entwickelt
- Technik:
- Rückenlage oder Seitenlage
- Traktionstisch: Eröffnung des Gelenkspalts durch Zug
- Portals:
- anteriores Portal
- mid-anterior Protal (45 Grad Winkel vom Trochanter major)
- laterales Portal
- zusätzliche Portale bei Labrumrefixierung nötig um nicht in das Gelenk zu penetrieren
- CAM Debridement: Kapsulotomie verbessert Zugang zum Kopf-Hals-Übergang
- Labrumrefixierung heute durch resorbierbare Nahtanker standard
- Microfracture versus Rim Trimming: beide nur bei kleinen Knorpeldefekten gute Prognose
- Indikation:
- Femoroacetabular Impingenent
- Labrumriss
- freie Gelenkkörper
- PVNS
- Ligamentum capitis femoris Rupturen
- umschriebene traumatische Knorpeldefekte
- mechanische Symptome
- Ergebnisse:
- Gelenkspaltverschmälerung im Röntgenbild: schlechte Prognose
- Larsen: gute und exzellente Ergebnisse bei 75% der Patienten
- Phillippon: 93% Rückkehr in Profisport
- Komplikationen: selten
- iatrogene Knorpelverletzungen
- Traktion kann zeitweise Nervenirritationen verursachen (Ramus pudendus), Ziel: Traktionszeit <1-2 Stunden
- Anteriores Portal: Verletzung des R. femorcutaneus lateralis
- Thrombose
- Austritt von Spülflüssigkeit in den Retroperitonealraum bei Hüftarthroskopie nach Pfannenfraktur