Dupuytren Kontraktur

- tumorartige Veränderung und Schrumpfung der Palmaraponeurose mit zunehmend fixierter Flexion der Finger
- Histologie: ähnlich Narbengewebe

• anfangs viele Myofibroblasten, später vermehrt Kollagen 3 (normal wäre Kollagen 1)
• nach Luck werden folgende Phasen unterschieden
  • Phase 1: Proliferation: große Myofibroblasten, wenig extrazelluläre Matrix, gefäßreich
  • Phase 2: Myofibroblasten, der Anteil an Kollagen 3 nimmt zu
  • Phase 3: Myofibroblasten verschwinden, Kollagen 3 überwiegt in der extrazellulären Matrix

- in der Regel nach dem 40. Lebensjahr
- Risikogruppe:

• Nordeuropäer (Skandinavier), in Afrika sehr selten
• familiäre Häufung (genetische Faktoren)
• Risiko erhöht bei:
  
  • Rauchern
  • Diabetes mellitus
  • HIV
  • Leberschäden (Alkoholiker)

- Anatomie: Palmaraponeurose strahlt vom M. palmaris longus fächerförmig zu Dig. 2-5 aus
- Pathogenese:

• Fasern der Palmaraponeurose verdicken sich und werden zu knotigen Strängen
• Fasern haben oberflächlichen (Haut), intermediären (Finger) und tiefen Anteil (tiefe Septen) und führen in Kombination durch narbige Verkürzung zu zunehmenden Kontrakturen der Finger

Diagnose / Klinik:

- typisches klinisches Bild: Finger kann nicht gestreckt werden
- Dig. 4 > Dig. 5> Dig. 3> Dig. 1 > Dig. 2
- Stadieneinteilung nach Tubiana-Michon:

• Stadium 0: Knoten ohne Kontraktur
• Stadium I: Beugekontraktur bis 45°
• Stadium II: Beugekontraktur bis 90°
• Stadium III: Beugekontraktur bis 135°
• Stadium IV : Beugekontraktur über 135°. Dabei wird das Ausmaß der Kontraktur aller betroffenen Gelenke eines Fingers addiert (incl. das Beugedefizit des DIP-Gelenks).

Therapie:

konservative Therapie:
- solange keine fixierte Kontraktur: keine Therapie
- schmerzhafte Knotenbildungen: NSAR

operative Therapie:
- Indikation:

• MCP-Gelenk Beugekontraktur >30 Grad
• PIP-Gelenk Beugekontraktur >30 Grad

- Beginn: proximal im gesunden Gewebe, erleichtert Identifikation der Gefäß-NervenStrukturen
- nach distal wird der Zugang bis zur Flexorensehnenscheide und ggf. bis zur Mittelphalanx erweitert, um die Beugekontraktur im PIP-Gelenk zu lösen
- bei ausgeprägter Kontraktur nach oder vor der Resektion langsame Extension der Finger, um eine Traumatisierung der Arterien und Nerven zu vermeiden

• radikale Entfernung der betroffenen Stränge zur Senkung der Rezidivrate:
  • Gefahr post-op persistierender Schmerzen in der Handfläche
• Hauttransplantation nach Resektion der Faszie mit verwachsenen Hautarealen:
  • nur bei Rezidiven indiziert
  • sollte erst in Phase 2 oder 3 nach Luck erfolgen, um Rezidivrate zu senken

- post-OP:

• nach 1 Woche: aktive Bewegung möglich
• für 6 Wochen: Nachtlagerungsschiene

- Therapie von Begleiterkrankungen:

• Boutonniere Deformität:
  • fortgeschrittene Beugekontraktur im PIP-Gelenk führt zu Subluxation der Seitenzügel der Extensorensehne und Überstreckung im DIP-Gelenk
  • Therapie:
    • Entfernung der kranken Palmarfaszie
    • passive Streckung des PIP-Gelenks
    • Schienung in Streckung
    • passive Beugung des DIP-Gelenks
• PIP-Gelenk Luxation:
  • teilweise Reposition erst nach Entfernung der kranken Palmarfaszie möglich

Prognose / Komplikation:

- Komplikationen: sind häufig (ca. 20%)

• M. Sudeck (selten)
• Hämatom: diffizile Blutstillung und postoperative Hohlhandkompression wichtig, da Hämatom eine schwerwiegende Komplikation
• Nervenverletzung: umgehende Naht mit Operationsmikroskop indiziert
• Dysästhesien: aufgrund Spannung nach Streckung der Finger
• Verletzung der Arterie: nur selten Veneninterposition bei distaler Ischämie
• Instabilität des PIP-Gelenks nach extensiver Resektion: Prothese oder Arthrodese
• Rezidiv: bei ausgeprägter Beugekontraktur und Befall mehrerer Finger häufiger (50%)