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Notizbuch

Dupuytren Kontraktur

- tumorartige Veränderung und Schrumpfung der Palmaraponeurose mit zunehmend fixierter Flexion der Finger
- Histologie: ähnlich Narbengewebe

  • anfangs viele Myofibroblasten, später vermehrt Kollagen 3 (normal wäre Kollagen 1)
  • nach Luck werden folgende Phasen unterschieden
    • Phase 1: Proliferation: große Myofibroblasten, wenig extrazelluläre Matrix, gefäßreich
    • Phase 2: Myofibroblasten, der Anteil an Kollagen 3 nimmt zu
    • Phase 3: Myofibroblasten verschwinden, Kollagen 3 überwiegt in der extrazellulären Matrix

- in der Regel nach dem 40. Lebensjahr
- Risikogruppe:

  • Nordeuropäer (Skandinavier), in Afrika sehr selten
  • familiäre Häufung (genetische Faktoren)
  • Risiko erhöht bei:
    • Rauchern
    • Diabetes mellitus
    • HIV
    • Leberschäden (Alkoholiker)

- Anatomie: Palmaraponeurose strahlt vom M. palmaris longus fächerförmig zu Dig. 2-5 aus
- Pathogenese:

  • Fasern der Palmaraponeurose verdicken sich und werden zu knotigen Strängen
  • Fasern haben oberflächlichen (Haut), intermediären (Finger) und tiefen Anteil (tiefe Septen) und führen in Kombination durch narbige Verkürzung zu zunehmenden Kontrakturen der Finger

Diagnose / Klinik:

- typisches klinisches Bild: Finger kann nicht gestreckt werden
- Dig. 4 > Dig. 5> Dig. 3> Dig. 1 > Dig. 2
- Stadieneinteilung nach Tubiana-Michon:

  • Stadium 0: Knoten ohne Kontraktur
  • Stadium I: Beugekontraktur bis 45°
  • Stadium II: Beugekontraktur bis 90°
  • Stadium III: Beugekontraktur bis 135°
  • Stadium IV : Beugekontraktur über 135°. Dabei wird das Ausmaß der Kontraktur aller betroffenen Gelenke eines Fingers addiert (incl. das Beugedefizit des DIP-Gelenks).

Therapie:

konservative Therapie:
- solange keine fixierte Kontraktur: keine Therapie
- schmerzhafte Knotenbildungen: NSAR

operative Therapie:
- Indikation:

  • MCP-Gelenk Beugekontraktur >30 Grad
  • PIP-Gelenk Beugekontraktur >30 Grad

- Beginn: proximal im gesunden Gewebe, erleichtert Identifikation der Gefäß-NervenStrukturen
- nach distal wird der Zugang bis zur Flexorensehnenscheide und ggf. bis zur Mittelphalanx erweitert, um die Beugekontraktur im PIP-Gelenk zu lösen
- bei ausgeprägter Kontraktur nach oder vor der Resektion langsame Extension der Finger, um eine Traumatisierung der Arterien und Nerven zu vermeiden

  • radikale Entfernung der betroffenen Stränge zur Senkung der Rezidivrate:
    • Gefahr post-op persistierender Schmerzen in der Handfläche
  • Hauttransplantation nach Resektion der Faszie mit verwachsenen Hautarealen:
    • nur bei Rezidiven indiziert
    • sollte erst in Phase 2 oder 3 nach Luck erfolgen, um Rezidivrate zu senken

- post-OP:

  • nach 1 Woche: aktive Bewegung möglich
  • für 6 Wochen: Nachtlagerungsschiene

- Therapie von Begleiterkrankungen:

  • Boutonniere Deformität:
    • fortgeschrittene Beugekontraktur im PIP-Gelenk führt zu Subluxation der Seitenzügel der Extensorensehne und Überstreckung im DIP-Gelenk
    • Therapie:
      • Entfernung der kranken Palmarfaszie
      • passive Streckung des PIP-Gelenks
      • Schienung in Streckung
      • passive Beugung des DIP-Gelenks
  • PIP-Gelenk Luxation:
    • teilweise Reposition erst nach Entfernung der kranken Palmarfaszie möglich

Prognose / Komplikation:

- Komplikationen: sind häufig (ca. 20%)

  • M. Sudeck (selten)
  • Hämatom: diffizile Blutstillung und postoperative Hohlhandkompression wichtig, da Hämatom eine schwerwiegende Komplikation
  • Nervenverletzung: umgehende Naht mit Operationsmikroskop indiziert
  • Dysästhesien: aufgrund Spannung nach Streckung der Finger
  • Verletzung der Arterie: nur selten Veneninterposition bei distaler Ischämie
  • Instabilität des PIP-Gelenks nach extensiver Resektion: Prothese oder Arthrodese
  • Rezidiv: bei ausgeprägter Beugekontraktur und Befall mehrerer Finger häufiger (50%)
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