Distale Radiusfraktur

- häufigste Fraktur: 15% aller Frakturen
- Risiko:

• Frauen
• zwei Altergipfel: 6.-10. und ab dem 60. Lebensjahr

- Hautwunden: Hinweis auf offene Fraktur

Bildgebung:

- Röntgen: AP, lateral, Schrägaufnahme

• Normales distales Radioulnar-Verhältnis:
  • Abstand zwischen Tangente an Proc. styloideus radii und an die ulnare Gelenkfläche: normal 12 mm
  • Abstand zwischen Tangente an medialen Rand des distalen Radius und an ulnare Gelenkfläche: normal 1 mm
• radiale Gelenkfläche:
  • Ulnarinklination: (Linie an die Spitze des Proc. styloideus radii und den medialen Rand des distalen Radius) normal 23 Grad
  • Palmarinklination: normal 11 Grad

Abb. 3-88: Ausmaß der Ulna-Minus Variante, Ulnarinklination und Palmarinklination der radialen Gelenkfläche (Gelenkwinkel nach Böhler)

Orthoforum

- Computertomografie: Beurteilung Gelenkfläche
- Bildverstärker: Untersuchung in Narkose vor geschlossener Reposition

Abb. 3-89: Typ A1, Typ B2 und Typ C3 Fraktur (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

Einteilung:

AO-Klassifikation AO-Klass: 23
- Typ A: extraartikuläre Fraktur

• A1: Ulna
• A2: Radius einfach, impaktiert
• A3: Radius, Mehrfragmentfraktur

- Typ B: teilweise Gelenkbeteiligung

• B1: sagittale Radiusfraktur (Chauffeur)
• B2: Fraktur des dorsalen Radiusrands (dorsale Barton)
• B3: Fraktur des palmaren Radiusrands (reversed Barton)

- Typ C: Gelenkbeteiligung

• C1: artikulär und metaphysär einfach
• C2: artikulär einfach und metaphysäre Mehrfragmentfraktur
• C3: artikuläre und metaphysäre Mehrfragmentfraktur

- Smith: Abknicken nach palmar (Flexionsfraktur)
- Colles: Abknicken nach dorsal (Extensionsfraktur)
- Barton: Fraktur des dorsalen oder palmaren Radiusrandes
- Chauffeur: Fraktur des Proc. styloideus radii

Abb. 3-90: Perkutane K-Draht-Osteosynthese (A), palmare T-Platte (B) oder dorsale Platte (C) zur Stabilisierung einer distalen Radiusfraktur (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

Therapie:

konservative Therapie:
- Indikation: A1 und A2, selten auch nicht dislozierte B1 Fraktur

• stabile Fraktur
• <3mm (normal 1 mm) Radiusverkürzung
• Ulnarinklination des distalen Radius: >13 Grad
• Palmarinklination des distalen Radius: <20 Grad
• Extension des distalen Radius: <10 Grad

- ggf. Reposition:

• Bruchspaltanästhesie von dorsoradial: umstritten, da eine Infiltration aus einer geschlossenen Fraktur eine offene Fraktur macht
• Mädchenfängerextension mit 1-3kg
• ggf. manuelle Reposition
• Ruhigstellung mit gespaltenem Unterarmgips, Ellenbogen bleibt frei
• nach einer Woche zirkulärer Gips für 4 -6 Wochen mit Unterarm in Neutralstellung und Handgelenk in leichter Flexion und Ulnardeviation

- Problem:

• hohes Risiko eines Korrekturverlustes, Verlaufskontrolle nach 1 Woche
• erneute Manipulation hat keinen Einfluss auf das Ergebnis

operative Therapie:
- Zeichen für eine instabile (operationspflichtige) Radiusfraktur

• dorsale Trümmerzone
• Fraktur des Proc. styloideus ulnae
• radio-ulnare Dissoziation
• Barton Fragmente
• Palmarinklination mit schrägem Frakturverlauf
• Extension des distalen Radius >20°
• erneute Fragmentverschiebung nach Reposition

- perkutane K-Drahtfixierung (Bohrdrahtosteosynthese):

Abb. 3-91: K-Drahtosteosynthese einer Chaffeurfraktur

Orthoforum

• Indikation: A2, B1, C1 Frakturen
• Technik nach Kapandji:
  • Reposition über K-Draht, dann Fixierung
  • nur bei relativ stabilen Frakturen sinnvoll
  • 1. K-Draht: Proc. styloideus radii, dorsal der 1. Extensorenloge im Winkel von 45 Grad
  • 2. K-Draht: dorsal-ulnarer Rand des distalen Radius zwischen 4. und 5. Extensorenloge (von dorsal nach palmar in 45 Grad)

- Fixateur extern:

• Indikation: C3 und offene Fraktur Grad 2-3 nach Gustilo
• Pins in Radius und Metacarpale 2
• Reposition: über Ligamentotaxis, ggf. mit K-Draht, ggf. sekundäre Spongiosaplastik und Plattenosteosynthese
• Pineintrittsort:
  • Radius: dorsoradial zwischen Extensor carpi radialis und brevis
  • Metacarpale 2: Stichinzision, stumpfe Präparation zum Knochen, um den sensiblen Ast des N. radialis zu schonen
• Fixateur verändert Kinematik des Handgelenks
• deswegen geht der Trend zur Plattenosteosynthese
• Radiusfixateur ist für die klassische Fixateurindikation kaum sinnvoll

Abb. 3-92: A3 Fraktur des distalen Radius (A,B), Osteosynthese mit einer palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese (C,D)

Orthoforum

- Plattenosteosynthese:

• Indikation: A3, B2, B3, C1, (C2)
• Zugang vom Ort der maximalen Fragmentverschiebung:
  • B2 Fraktur des dorsalen Radiusrands (dorsale Barton), Colles-Fraktur: dorsale Platte
  • B3 Fraktur des palmaren Radiusrands (reversed Barton), Smith-Fraktur: palmare T-Platte
• Trend zur winkelstabilen, palmaren Platte für alle Frakturtypen

- arthroskopisch kontrollierte Wiederherstellung der Gelenkfläche:

• bessere Darstellung der Gelenkfläche
• Darstellung einer Begleitverletzung des Discus articularis und der intercarpalen Bänder
• es ist unklar, ob die Arthroskopie einen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis hat

Kindesalter:

distale Unterarmfrakturen
- Sturz auf den ausgestreckten Arm
- Radius- oder kombinierte Ulna- und Radiusfraktur
- in der Regel: Epiphysenfugenfraktur, oder metaphysäre Fraktur (Stauchungsfraktur, Biegungsfraktur, Grünholzfraktur)
- Therapie:

• Konservative Therapie:
  • bis 10. Lebensjahr kann bis 20 Grad Fehlstellung konservativ therapiert werden
  • ggf. Reposition unter Narkose (Mädchenfänger), ggf. Gipskeilung
  • bis 10. Lebensjahr: Oberarmgips für 3 Wochen (Kallus druckschmerzhaft?)
  • ab 10. Lebensjahr: Unterarmgips für 3-4 Wochen
  • Stellung: Handgelenksflexion
• operative Therapie:
  • Indikation: sekundäre Dislokation, Retention unmöglich
  • Methode der Wahl: 2-K-Drähte in der Technik nach Kapandji
  • Unterarmgipsschiene, nach 1 Woche Wechsel auf zirkulären Gips
  • Dia-metaphysäre Fraktur ggf. Minifixateur
  • Komplikation: überschießendes Wachstum mit Radiusvorschub versus vorzeitiger Fugenverschluss mit Ulnavorschub

Prognose / Komplikation:

- geringe Radiusverkürzung:

• Pro- & Supinationseinschränkung
• Impingement zwischen Ulna und Handwurzel: Schmerz
• Einschränkung der Griffkraft
• Arthrose
• ggf. Verkürzungsosteotomie der Ulna

- Fehlstellung:

• verstärkte Abknickung nach dorsal: vermehrte Last im ulnocarpalen Gelenkanteil
• verringerte Ulnainklination des Radius: Lastverschiebung zum Os lunatum
• ggf. frühe Korrekturosteotomie: ca. 8-10 Wochen nach Fraktur
• ggf. in Kombination mit Ulnakorrektur

- posttraumatische Arthrose: erhöhtes Risiko bei einer Stufe von mehr als 2mm
- Kahnbeinfraktur ausschließen
- Nervenverletzung: N. medianus
- Dreiecks-Faser-Knorpel (Triangular fibrocartilage TFC) häufig verletzt:

• Reparatur, wenn nach Fixierung der Fraktur verbleibende Instabilität im distalen radioulnaren Gelenk

- Pseudarthroserate: gering
- M. Sudeck
- Kompartmentsyndrom
- traumatisches Karpaltunnelsyndrom