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Notizbuch

Idiopathische Skoliose

- seitliche Verbiegung der Wirbelsäule von mehr als 10 Grad
- Mädchen : Jungen = 4 : 1
- Ätiologie: die Ätiologie der idiopathischen Skoliose ist ungeklärt; verschiedene Faktoren könnten eine Rolle spielen:

  • früherer pubertärer Wachstumsschub
  • genetische Faktoren
  • Muskeldysbalance
  • dysproportioniertes Wachstum der einzelnen Wirbelkörperabschnitte

 

Abb. 5-18: Röntgenbild einer infantilen Skoliose aufgrund einer Segmentationsstörung der oberen Brustwirbelsäule (A) und des thorakolumbalen Übergangs (B). Letztere wurde mit einer Halbwirbelresektion in Kombination mit einer dorsalen Fusion versorgt (C)
Abb. 5-18: Röntgenbild einer infantilen Skoliose aufgrund einer Segmentationsstörung der oberen Brustwirbelsäule (A) und des thorakolumbalen Übergangs (B). Letztere wurde mit einer Halbwirbelresektion in Kombination mit einer dorsalen Fusion versorgt (C)
Orthoforum

 

- infantile Skoliose:

  • bis 3. Lebensjahr
  • 98% thorakal
  • Differentialdiagnose: benigne Säuglingsskoliose (wenn der Rippenabgangswinkel nach Mehta ≥ 20 Grad auf der Konkavseite größer ist als auf der Konvexseite, dann spricht dies für eine infantile Skoliose)
    - Prognose ist ungünstig, oft ist bereits früh eine Operation notwendig

 

Abb. 5-19: Schmetterlingswirbelbildung (A-B) und Blockwirbelbildung (C-D)
Abb. 5-19: Schmetterlingswirbelbildung (A-B) und Blockwirbelbildung (C-D)
Orthoforum

 

- juvenile Skoliose:

  • 4. – 10. Lebensjahr
  • Prognose: ungünstig

- adoleszente Skoliose:

  • ab 11. Lebensjahr
  • in der Regel rechts konvex
  • meist thorakal
  • lumbale und thorakolumbale Skoliosen haben die Tendenz, aus dem Lot zu gehen
  • relative Lordose (thorakale Kyphose von weniger als 20 Grad)

Klinik / Diagnose:

- Vorneigetest: Rippenbuckel oder Lendenwulst von 5 Grad oder mehr sind Hinweis auf eine Skoliose
- Seitneigung: Beurteilung der Rigidität der Krümmung
- Lot vom Vertebra prominens: Ist die Wirbelsäule durch die Skoliose aus dem Lot geraten?
- Menarche: Höhepunkt des pubertären Wachstumsschubs, für weitere 2 Jahre muss mit einem Wachstum und einer Progredienz der Deformität gerechnet werden
- Skelettalter:

  • Beckenapophyse Stadieneinteilung nach Risser
  • linke Hand nach Greulich und Pyle oder Bone-o-matic

- Reifung: Stadien nach Tanner
- Röntgen: Ganzwirbelsäule-AP und seitlich, Bending-Aufnahme ermöglicht Beurteilung der Rigidität der Krümmung:

  • Bending: Neigung zur konvexen Seite (Korrektur der Krümmung)
  • reverse Bending: Neigung zu konkaven Seite (verstärkt die Krümmung)
  • Bestimmung des Ausmaßes der Krümmung mit Hilfe des Cobb-Winkels:
    • Winkel zwischen den Linien an die Grund- bzw. Deckplatte der beiden am stärksten verkippten Wirbelkörper (Endwirbel) an den Enden der jeweiligen Krümmung
    • alternativ kann bei schmalen Röntgenfilmstreifen der Cobb Winkel durch eine zu diesen Linien rechtwinkelige Hilfslinie bestimmt werden
  • Rotationswinkel nach Nash und Moe: Bestimmung der Rotation des apikalen Wirbelkörpers
    • Grad 1: ca. 5 Grad Rotation
    • Grad 2: ca. 15 Grad Rotation
    • Grad 3: ca. 30 Grad Rotation
    • Grad 4: ca. 40 Grad Rotation
  • Rotationswinkel nach Perdriolle über Rotationsmessschablone
  • Risser-Stadium: Becken auf Ganzwirbelsäule-AP
    • Risser-Stadium 1: zeitgleich mit der Menarche Höhepunkt des pubertären Wachstumsschubs
    • Risser-Stadium 5: Skelettwachstum ist abgeschlossen

- Rasterstereografie: Möglichkeit zur Verlaufskontrolle ohne Röntgenstrahlen-exposition, Screeningverfahren
- MRT:

  • nicht routinemäßig notwendig
  • bei idiopathischen Skoliosen nur dann, wenn Erkrankungsbeginn vor dem 10. Lebensjahr oder linkskonvexe Thorakalskoliose

Therapie:

konservative Therapie: Korsett
- Indikation:

  • Progredienz: Zunahme der Krümmung um mehr als 5 Grad nach Cobb in 6 Monaten
  • thorakale Krümmung: 20-40 Grad nach Cobb (>40 Grad Überprüfung der Flexibilität)
  • lumbale Krümmung: 20-40 Grad
  • mindestens 1 Jahr verbleibendes Wachstum (Mädchen Skelettalter ≤13 Jahre, Jungen Skelettalter ≤ 15 Jahre oder Risser ≤ Stadium 3)
  • Krümmungen mit geringer Flexibilität haben eine hohe Versagerrate.

- Modelle:

  • (1) Cheneau-Korsett:

- thorakale und lumbale Krümmung (Korsett der Wahl)

  • (2) Boston-Korsett: lumbale Krümmungen
  • (3) Milwaukee-Korsett:
    • hochthorakale Krümmungen: wird in Deutschland nicht mehr verwendet

- Chenau Konzept:

  • da bei einer Skoliose neben der Seitneigung (Cobb Winkel) auch eine intervertebrale und intravertebrale Torsion vorliegt, ist eine komplexe 3-D Korrektur notwendig
  • 3-Punkt-Prinzip: Pelotten für 3-D Korrektur
  • im Gegensatz zum Boston Korsett werden die Pelotten nicht in ein symmetrisches Korsett, sondern direkt beim Anfertigen des Kunststoffkorsetts in den Abdruck eingearbeitet
  • Pelotten werden ventral und dorsal so gepaart, dass eine Derotation erreicht wird, Korrektur erfolgt in Höhe des Apex
  • es werden Freiräume gelassen, die eine Bewegung und das Atmen in eine Überkorrektur gestatten (im Bereich der Konkavität)
  • Atemtechnik: der Patient atmet sich aus der Krümmung in Lücken des Kunststoffkorsetts hinein und fördert so eine 3-dimensionale Korrektur

- ein Korsett sollte nach der anfänglichen Eingewöhnungsphase (5 Tage) mindestens 23 Stunden am Tag getragen werden, Abnahme nur zur Krankengymnastik und Eigengymnastik

- Effekt ist dosisabhängig, je intensiver das Korsett getragen wird, desto besser das Ergebnis- es besteht eine Korrelation zwischen dem Ausmaß der initialen Korrektur im Korsett und dem zu erwartenden Endergebnis

 

Abb. 5-20: Risser Stadien
Abb. 5-20: Risser Stadien
Orthoforum

- Verlaufskontrolle nach 4 Wochen und dann alle 3 Monate (alle 3 Monate Rastersterometrie und alle 6 Monate Röntgen)
- Problem: psychische Belastung durch das Korsett in der Pubertät (Compliance)
- Versager: Progredienz der Krümmung oder der Wirbelkörperrotation unter der Therapie

konservative Therapie: Krankengymnastik:
- nach Schroth: durch intensive stationäre Krankengymnastik lässt sich eine kurzfristige Verbesserung der Skoliose erreichen, jedoch Progredienz nach Beendigung der Therapie
- verbessert kardiopulmonale Fitness
- kräftigt die Muskulatur

 

operative Therapie:
- Indikation:

  • Krümmungen über 40-50 Grad nach Cobb im Wachstumsalter
  • Krümmungen über 50 Grad nach Wachstumsabschluss, wenn: Progredienz oder Schmerzen

- prä-OP: Lungenfunktion, je 10 Grad nach Cobb Verlust der Vitalkapazität um 10%
- Reduktion der Instrumentationsstrecke verringert die Belastung der Anschlusssegmente
- Technik:

  • ventrale Derotationsspondylodese:
    • Indikation für dorsale oder ventrale Fusion auf individueller Basis
    • seit Einführung primär stabiler ventraler Doppelstabsysteme entfällt die postoperative Korsettbehandlung nach ventralen Eingriffen
    • exzellente Möglichkeiten der Derotation
    • kürzere Instrumentationsstrecke, bei thorakolumbalen Krümmungen wird eine Instrumentation bis in die untere LWS vermieden
    • isolierte rigide thorakale Krümmung mit deutlicher Rotation der Wirbelkörper lässt sich sehr gut über einen ventralen Zugang versorgen
    • Voraussetzung: ausreichende Größe der Wirbelkörper, um ein Doppelstabsystem zu verankern
    • Einstabsysteme bedürfen in der Regel postoperativ einer Korsett- oder Rissercast Immobilisierung
    • nach Eröffnung des Thorax immer Thoraxdrainage
  • dorsale Spondylodese:
    • langstreckige Krümmungen und doppelbogige Krümmungen, bei denen auch die zweite Krümmung instrumentiert werden muss
    • heute Pedikelschrauben bis in die obere BWS, alternativ hochthorakale Haken
    • ggf. mit einer Rippenbuckelresektion (Osteotomie der Rippen medial des Apex des Buckels und Resektion eines Rippensegments von 1-2cm, anschließend fixieren der Rippenenden mit Etibond Fäden, Thoraxdrainage)
  • dorso-ventrale Fusion:
    • schwere Deformität >90 Grad nach Cobb
    • rigide, neuromuskuläre Skoliose
    • bei jungen Patienten wird heute eine dorsale Stabilisierung und ventrale Epiphysiodese kombiniert, um ein Crankshaft-Phänomen zu vermeiden

 

Abb. 5-21: Beispiel für eine idiopathische Thorakalskoliose von präoperativ 56 Grad (A,B) und postoperativ 18 Grad (C,D). Die Instrumentation erfolgte mit dem ventralen Halm-Liljenqvist Instrumentarium von T6 bis T12. Die klinischen Abbildungen (B,D) zeig
Abb. 5-21: Beispiel für eine idiopathische Thorakalskoliose von präoperativ 56 Grad (A,B) und postoperativ 18 Grad (C,D). Die Instrumentation erfolgte mit dem ventralen Halm-Liljenqvist Instrumentarium von T6 bis T12. Die klinischen Abbildungen (B,D) zeigen die Korrektur des Rippenbuckels durch die ventrale Derotationsspondylodese
Orthoforum

 

Abb. 5-22: Klinisches Bild einer idiopathische thorakolumbale Skoliose vor (A,C) und nach (B,D) posteriorer Instrumentationsspondylodese
Abb. 5-22: Klinisches Bild einer idiopathische thorakolumbale Skoliose vor (A,C) und nach (B,D) posteriorer Instrumentationsspondylodese
Orthoforum

 

- Instrumentationsstrecke:

  • sehr kontrovers
  • stabile Zone: Wirbelkörper, die innerhalb einer vertikalen Verlängerung der LWK5 Facettengelenke liegen
  • Historisch:
  • Harrington: Instrumentation einen Wirbel ober- und 2 Wirbelkörper unterhalb des Endwirbels, wenn dieser in der stabilen Zone liegt
  • Moe: empfahl die Instrumentation bis zum Neutralwirbel (Wirbelkörper ohne Rotation mit symmetrischen Pedikeln)
  • Cochran: eine Spondylodese unter Einschluss von L5 hat deutlich höheres Risiko postoperativer Rückenschmerzen im follow-up, gilt eingeschränkt auch für L4
  • Aktuell: Instrumentation von End- zu Endwirbel, wobei der unterste instrumentierte Wirbel auf der reverse Bending Aufnahme in der stabilen Zone liegen sollte
  • nach King-Klassifikation (heute wird die Lenke Klassifikation verwendet):
    • King 1:
      • s-förmige thorakolumbale Krümmung
      • lumbale > thorakale Krümmung
      • Therapie: dorsale Stabilisierung beider Krümmungen
    • King 2:
      • s-förmig
      • lumbale < thorakale Krümmung
      • Therapie: dorsale Stabilisierung
      • Ventrale Derotationsspondylodese möglich, wenn die lumbale Krümmung sich in der Bending Aufnahme auf <25 Grad aufrichtet
    • King 3:
      • thorakale Krümmung
      • lumbale Wirbelkörper kreuzen die Mittellinie nicht
      • Therapie: flexible Krümmung: thorakale dorsale Stabilisierung
      • rigide Krümmung: ventrale Derotationsspondylodese (VDS)
    • King 4:
      • langstreckige thorakale Krümmung
      • Therapie: dorsale Instrumentationsspondylodese
    • King 5:
      • doppelte thorakale Krümmung
      • Therapie schwierig
      • bei Schulterhochstand oder rigider oberer Krümmung muss diese in der Regel auch instrumentiert werden

 

Lenke Klassifikation:

(1) 6 Kurventypen

- Festlegung der Lokalisation sind die Krümmungsscheitel folgendermaßen festgelegt:

- Hochthorakale Lokalisation: Krümmungsscheitel zwischen Th 2 und Th 6

- Thorakale Lokalisation: Krümmungsscheitel zwischen Th 6 und der Bandscheibe Th 11/12

- Thorakolumbale Lokalisation: Krümmungsscheitel zwischen Th 12 und L1

- Lumbale Lokalisation: Krümmungsscheitel zwischen der Bandscheibe L1/2 und L4

- Festlegung der Flexibilität der Kurve: Die Flexibilität wird entweder über die Restkrümmung in der Bedingaufnahme oder die Stärke der Kyphose beurteilt. Eine Krümmung wird strukturell festgesetzt, wenn der Bending-Cobb Winkel über 25 Grad oder der

- Kyphosewinkel über 20 Grad liegt.

  • Typ I (main thoracic, Hauptkrümmung strukturell und ausschließlich thorakal)
  • Typ II (double thoracic, 2 thorakale Krümmungen): die thorakale Hauptkrümmung und die hochthorakale Nebenkrümmung sind strukturell
  • Typ III (double major, 2 Hauptkrümmungen): die thorakale, thorakolumbale oder lumbale Krümmung ist strukturell, die thorakale Krümmung ist größer als die thorakolumbale oder lumbale Krümmung
  • Typ IV (tripel major, 3 Hauptkrümmungen): alle drei Krümmungen sind strukturell, die thorakale Krümmung ist die Hauptkrümmung
  • Typ VI (primary thoracolumbar/lumbar, Hauptkrümmung ausschließlich thorakolumbal oder lumbal): die Hauptkrümmung liegt im Übergangsbereich Brust- zu Lendenwirbelsäule oder im Lendenwirbelbereich und ist strukturell, die hochthorakale oder thorakale Nebenkrümmung ist nicht strukturell
  • Typ VI (primary thoracolumbar/lumbar-main thoracic): die thorakolumbale oder lumbale Hauptkrümmung ist strukturell, die thorakale Nebenkrümmung ist auch strukturell, aber hat einen mindestens 5 Grad kleineren Cobb-Winkel

(2) Festlegung des „Lumbar spine modifier": dieser Parameter erfasst die Veränderungen im lumbalen Anteil der Skoliose. Man unterscheidet die Modifier Typen A, B und C

(3) Festlegung des "Sagittal thoracic modifier": im sagittalen Profil (seitliche Röntgenaufnahme) wird das Ausmaß der bestehenden Kyphose (Rundrückenbildung) bestimmt. Folgende Kyphosewinkel nach Cobb werden unterschieden: Indices „-", „N" oder „+"

- Kyphose zwischen Th 5 und Th 12 kleiner als 10 Grad nach Cobb: „-"

- Kyphose zwischen Th 5 und Th 12 zwischen 10 Grad und 40 Grad nach Cobb: „N"

- Kyphose zwischen Th 5 und Th 12 größer als 40 Grad nach Cobb: „+"

Abb. 5-23: King Klassifikation; A: King 1, B: King 2, C: King 3, D: King 4 (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)
Abb. 5-23: King Klassifikation; A: King 1, B: King 2, C: King 3, D: King 4 (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)
Orthoforum

 

Abb. 5-24: Röntgenbild einer Thorakalskoliose von 62 Grad mit einer thorakalen Kyphose von 12 Grad (A,B). Nach der dorsalen Instrumentationsspondylodese von T3 bis L1 zeigt sich eine Korrektur des Cobb Winkel auf 22 Grad und des Kyphosewinkels auf 8 Grad
Abb. 5-24: Röntgenbild einer Thorakalskoliose von 62 Grad mit einer thorakalen Kyphose von 12 Grad (A,B). Nach der dorsalen Instrumentationsspondylodese von T3 bis L1 zeigt sich eine Korrektur des Cobb Winkel auf 22 Grad und des Kyphosewinkels auf 8 Grad (C,D)
Orthoforum

Prognose / Komplikation:

- Progredienz der Krümmung: Risiko erhöht

  • ausgeprägte Krümmung

 

Abb. 5-25: Rippen-Wirbelkörper-Winkel nach Mehta
Abb. 5-25: Rippen-Wirbelkörper-Winkel nach Mehta
Orthoforum
  • thorakale und doppelbogige Skoliose
  • geringe Korrektur im Korsett (<20 Grad Korrektur)
  • Rippen-Wirbelkörper-Winkel-Differenz nach Mehta: bei der infantilen Skoliose ist eine Differenz >20 Grad ein Hinweis auf einen progredienten Verlauf

- post-OP Komplikationen:

  • neurologisches Risiko:
    • <100 Grad Cobb-Winkel ca. 0.6%
    • ≥100 Grad Cobb Winkel ca. 10%
    • intraoperativer Aufwachtest oder evozierte sensomotorische Potentiale bei Risikopatienten
  • „Crankshaft Phänomen“:
    • Operation im Wachstumsalter
    • kommt es nach einer dorsalen Fusion ohne Verödung der vorderen Wirbelkörperepiphysen zu einem weiteren ventralen Wachstum, resultiert eine Lordosierung
    • aus diesem Grund wird bei geringem Skelettalter eine dorsale Fusion mit einer ventralen Epiphysiodese kombiniert oder eine dorsoventrale Fusion favorisiert
  • Infektionsrate gering
  • Pleuraerguss: bei transthorakalen Eingriffen immer Thoraxdrainage
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