Osteochondrosis dissecans

- die Osteochondrosis dissecans vor dem 13. Lebensjahr bei Mädchen und 14. Lebensjahr bei Jungen (juvenile Form) wird von der adulten Form aufgrund ihrer besseren Prognose abgegrenzt
- Jungen : Mädchen=2:1
- 11% beidseitig
- Lokalisation:

• 77% mediale Femurkondyle
  • 70% lateraler Anteil der medialen Femurkondyle
  • 7% medialer Anteil der medialen Femurkondyle
• 16% laterale Femurkondyle
• 6% Patella
• 1% laterale Tibia

- Ätiologie:

• repetitive Mikrotraumatisierung des lasttragenden Knorpels (häufig bei sportlich aktiven Kindern)
• tertiäre Epiphyse
• Ischämie als ursächlicher Faktor (aufgrund der Histologie der Fragmente eher unwahrscheinlich)
• genetisch

Diagnose / Klinik:

- belastungsabhängige Schmerzen
- Gelenkblockierung selten
- Gelenkerguss
- unspezifische Symptome mit langer Anamnese
- oft asymptomatisch
- Röntgen: AP, Tunnelaufnahme nach Frick, seitliche Aufnahme
- MRT: Spin-Echo, Protonen- gewichtete Aufnahme, T2

• Größe der Läsion und Unterscheidung stabil versus instabil
• Hinweis auf instabile Läsion:
  • unterbrochene Knorpelschicht
  • Flüssigkeitsansammlung (Zyste)
  • Flüssigkeitssignal, das die Läsion umfasst

- Knochenszintigrafie sehr sensitiv, jedoch zunehmend von MRT verdrängt

Therapie:

konservative Therapie: bei offener Wachstumsfuge
- Kontraindikation:

• Patienten mit Läsion > 1.5cm2 oder
• instabile Läsion und beginnender Verschluss der Wachstumsfuge (≥13. Lebensjahr)

- Sportverbot bis Beschwerden rückläufig sind
- Entlastung & Immobilisierung:

• da häufig sehr aktive Kinder, die das ganze Jahr intensiv Sport treiben, an einer OD erkranken, ist von einer geringen Compliance auszugehen
• einige Autoren empfehlen aus diesem Grund eine Ruhigstellung in einem Oberschenkelgipstutor für 4-6 Wochen mit sukzessiver Ruhigstellung in einer entlastenden Schiene in Streckstellung (valgisierend: Läsion medialer Femurkondylus, varisierend: Läsion lateraler Femurkondylus) bis Hinweis auf Heilung im MRT (?)
• Krankengymnastik zum Erhalt der Beweglichkeit
• bei passiven Kindern: beschwerdeadaptierte Entlastung/Belastung

operative Therapie:
- Anbohrung: 1.8mm K-Draht

• Methode der ersten Wahl
• retrograd: von außen zum Dissekat
  • retrograd technisch anspruchsvoll, bedarf einer Zielvorrichtung
• anterograd: durch den Knorpel
• Ziel: Knochen- und Gefäßeinsprossung durch Bohrkanal

- Fixierung des Dissekats:

• es bedarf eines hinreichend großen Knorpel-Knochenstücks
• Schraubenfixierung technisch am einfachsten
• Problem: Metallentfernung (Lösung: resorbierbare Schraube)
• einige Autoren beschrieben, dass nach 6-8 Wochen die Schraube 1-2 Umdrehungen nachgezogen werden muss, bis dahin Entlastung an 2 Unterarmgehstützen

- bei Knorpeldefekt:

• Mosaikplastik: Knorpel-Knochentransplantat aus weniger belastetem Knorpel
• Knorpeltransplantation
• Microfracture
• Spongiosaplastik
• Post-OP: Entlastung, bzw. Teilbelastung und CPM Behandlung

Komplikation / Prognose:

- prognostisch günstig:

• offene Wachstumsfuge
• Größe <1.5cm2
• stabile Läsion im MRT
• geringe (sportliche) Aktivität vor dem Auftreten der Krankheit
• geringes Alter

- 25-50% der Patienten zeigen trotz geringen Alters und offener Wachstumsfuge in der Nachuntersuchung persistierende Beschwerden
- nach 30 Jahren:

• 33% Knorpeldefekt
• 50% keine Beschwerden

- nach Dissekatentfernung initial gute Ergebnisse, nach 5 Jahren 48% schlechte Ergebnisse