Impingementsyndrome
subakromiales Impingement:
- Rotatorenmanschettensyndrom: gleichzeitiges Impingement und Rotatorenmanschettentendopathie, bei den meisten Patienten liegt der Rotatorenmanschettentendopathie ein Impingement zugrunde
- Ursachen für externes subakromiales Impingement: primäres Outlet-Impingement
- Morphologie des Akromions (Typ 3 nach Bigliani)
- Os acromiale
- Akromionfraktur
- Tuberculum majus Fraktur
- Ursache: Non-Outlet Impingement
- gestörte Balance zwischen Deltamuskel und Rotatorenmanschette: derM. deltoideus zieht den Humeruskopf nach oben, nur durch die Rotatorenmanschettewird der Humeruskopf gleichzeitig nach unten in der Gelenkpfanne zentriert
- bei intakter Rotatorenmanschettenfunktion und in Abwesenheit eines externen Impingements kommt es zu keiner subakromialen Reizung
- im Alter behält der Deltamuskel länger seine Kraft als die Rotatorenmanschette, dadurch kommt es zu einem Überwiegen des Deltamuskels und einem sekundären Impingement durch ein Höhertreten des Humeruskopfes
- der untere Anteil des Infraspinatus und Subscapularis sowie der Teres minor sind aufgrund ihres Verlaufes am ehesten in der Lage, den Humeruskopf nach unten zu ziehen (Humeruskopfdepressoren)
- scapulothorakale Muskulatur: vor allem der M. serratus anterior und Trapezius sind entscheidend für die Kontrolle der Scapula; die korrekte Position und Stabilisierung der Scapula ist wichtig für die Vermeidung eines Impingements
- Tendinosis calcarea
- Bursitis subacromialis
- Gelenkinstabilität
- alternative Impingementformen:
- subcoracoidales Impingement: Konflikt zwischen Tuberculum minus, Subscapularissehne und Processus coracoideus bei Flexion und Innenrotation; meistens sekundär bei anterosuperiorer Subluxation des Humeruskopf bei einer chronischen Rotatorenmanschettenruptur
- posterosuperiores Impingement: Kontakt der artikularseitigen Anteile des Infraspinatus
bei maximaler Abduktion und Außenrotation (Werferstellung); vor allem bei Werfern mit vermehrter Außenrotation und gleichzeitiger Innenrotationseinschränkung mit Reduktion des maximalen Rotationsbewegungsbogens (GIRD: glenohumeral internal rotation deficit)
Klinik / Diagnose:
- Bewegungsschmerzen zwischen 60 und 120 Grad Abduktion („painful arc“: schmerzhafter Bogen)
- Nachtschmerz
- Schwäche bei Abduktion des Arms gegen Widerstand (positiver Jobe-Test)
- Neer’s Impingement Zeichen: bei sitzendem Patienten löst ein forciertes Anheben des
Arms (zwischen Flexion und Abduktion) ein Impingement zwischen Tuberculum majus und
Akromion aus
- Hawkins-Zeichen: 90 Grad Flexion des Arms und forcierte passive Innenrotation bei
gebeugtem Ellenbogen lösen Impingement und Schmerz aus
- Jobe-Test: der Arm wird in 90 Grad Abduktion, 30 Grad Flexion und Innenrotation geführt.
Der Daumen zeigt auf den Boden („empty can“, leere Kanne). Nun Abduktion gegen Widerstand.
- subakromiale Infiltration führt schlagartig zu einem Nachlassen der Schmerzen (Infiltrationstest nach Neer: hat prognostische Bedeutung für den Erfolg der arthroskopischen subakromialen Dekompression)
- Röntgen (AP, Supraspinatus-Tunnel (outlet view), axial): Akromiontypen nach Bigliani in der outlet Aufnahme:
- Typ 1: flach
- Typ 2: leicht gekrümmt
- Typ 3: hakenförmig
- Os acromiale (axiale Aufnahme)
- MRT: keine Rotatorenmanschettenruptur, Flüssigkeitseinlagerung in die Sehne und die
subakromiale Bursa, fettige Degeneration der Sehne
Therapie:
- Es gibt folgende 3 Wege, das Impingement zu verringern:(1) Kräftigung der Rotatorenmanschette insbesondere des Infraspinatus und Teresminor sowie der unteren Anteile des Subscapularis(2) subakromiale Infiltration mit Kortison mit dem Ziel einer Rückbildung der Bursitisund Abschwellung der gereizten Sehne(3) chirurgische Dekompression
konservative Therapie:
- Therapie der Bursitis:
- NSAR
- begrenzte Anzahl an Steroidinjektionen
- Iontophorese
- Kühlung
- Krankengymnastik: 4 Stufen
- 1. Stufe: Dehnung für 1-2 Wochen
- chronische Schmerzen führen häufig zu einer Bewegungseinschränkung, die
zunächst beseitigt werden muss, bevor ein Kräftigungsprogramm beginnt - zusätzliche Dehnung der Kapsel, um eine normale Roll-Gleit-Bewegung wieder herzustellen
- chronische Schmerzen führen häufig zu einer Bewegungseinschränkung, die
- 2. Stufe: Training der Humeruskopfdepressoren (Subscapularis, Infraspinatus, Teres minor, Supraspinatus)
- Innenrotation und Außenrotation gegen Widerstand mit adduziertem Arm, um jede Aktivierung des Deltamuskels zu vermeiden
- 1. Phase: isometrische Übungen
- 2. Phase: isotonische Übungen mit dem Gummiband
- 3. Phase: dynamische Übungen über einen Rotationsbogen von 30 Grad Innenrotation bis 30 Grad Außenrotation,
- bei Sportlern zuletzt exzentrische Übungen mit leichten Gewichten
- KEIN: Training in Abduktion in der Scapulaebene
- in 6 Wochen sollte eine Besserung erkennbar sein, dann können folgende Übungen in das Trainingsprogramm integriert werden:
- 3. Stufe: Training der scapulothorakalen Muskulatur:
- 1.Phase: Verbesserung von Bewegungseinschränkungen der Brust- und Lendenwirbelsäule
- 2. Phase: Verbesserung der Stabilisierung der Scapula
- 3. Phase: Training in der geschlossenen Kette (Hand an der Wand abgestützt)
- 4. Phase: Training in der offenen Kette
- 4. Stufe: Training der den Oberarm positionierenden Muskulatur (Delta, Pectoralis major und Latissimus dorsi)
- Flexion / Extension / Abduktion / Adduktion / Innenrotation / Außenrotation gegen Widerstand
- Training komplexer Bewegungsmuster
- Posterosuperiores Impingement des Werfers (GIRD): Dehnung der posterioren Kapsel (im Liegen auf der Seite wird der Arm abduziert und die Hand mit der Hand der Gegenseite nach unten gedrückt (Sleepers Stretch)), Training der Rotatorenmanschette mit adduziertem Arm
operative Therapie:
- heute hat sich die arthroskopische subakromiale Dekompression durchgesetzt:
- Débridement der oft entzündlich veränderten Bursa und der Weichteile am Akromionunterrand
- mit dem Acromionizer wird eine Furche (von ventral nach dorsal auslaufend) abgetragen, die eine Tiefe von ungefähr dem Durchmesser des Acromionizers besitzt (Umwandlung in ein Typ 1 Acromion nach Bigliani)
- das Lig. coracoacromiale wird bei der Knochenresektion zum Teil gelöst
- Lig. coracoacromiale kann vor allem bei Überkopfsportlern mit normaler Akromionkonfiguration die primäre Ursache eines subakromialen Impingements sein
- alternativ: vordere Akromioplastik nach Neer
- offene Resektion des Lig. coracoacromiale
- offene Osteotomie entlang einer Tangente an die Spina scapulae und das Akromion
- Resektionsdicke ca. 8 mm
- posterosuperiores Impingement: arthroskopisches posteriores Kapselrelease (ggf. Inzision in die Kapsel in 5mm Abstand), oft Naht einer intratendinösen partiellen Rotatorenmanschettenruptur, ggf. SLAP Repair oder Bicepstenodese
- subcoracoidales Impingement: arthroskopische subcoracoidale Dekompression und ggf. arthroskopische Subscapularisnaht
- cave: Os acromiale als Störung der Fusion der Knochenkerne - Dekompression nicht indiziert
Komplikation:
- Fraktur des Akromions bei inadäquater Resektion