Multidirektionale Schulterinstabilität

- Ursachen :

• aktive Patienten mit rezidivierenden Mikrotraumata
• angeborene Laxität
• rezidivierende traumatische Luxationen
• Glenoiddeformität oder Dysplasie
• neuromuskuläre Defizite

- häufig bei Schwimmern, Gewichthebern, Werfern und Turnern (50% der Patienten sind Sportler), Überkopfarbeit- Männer = Frauen
- 15.-30. Lebensjahr, selten bei älteren Patienten (spricht dafür, dass Symptome nicht
persistieren)
- eine multidirektionale Schulterinstabilität sollte bei jeder Luxation ausgeschlossen werden

- Definition der multidirektionalen Instabilität:

• symptomatische inferiore Instabilität und zusätzlich Instabilität in einer anderen Richtung
• Neer und Foster: symptomatische Translation in mehr als eine Richtung

Klinik / Diagnose:

- Symptome: Schmerz und Instabilität, mechanische Symptome (Catching)
- Hyperlaxität:

• verbreiterte Narben als Hinweis auf Kollagenstoffwechselstörung
• Hyperextension des Daumens, des Metacarpophalangealgelenks, des Ellenbogengelenks, des Kniegelenks, Patellainstabilität

- Bewegungsumfang: auf Apprehension bei Außenrotation und Abduktion achten
- Sulcus Zeichen:

• Hinweis auf symptomatische inferiore Schulterinstabilität: der Patient spürt vermehrte inferiore Translation
• eine inferiore Instabilität ist fast immer mit einer vorderen und / oder hinteren Instabilität vergesellschaftet und damit ein Hinweis auf eine multidirektionale Instabilität
• besteht das Sulcuszeichen auch mit dem Arm in Außenrotation spricht dies für eine Insuffizienz der glenohumeralen Bänder und des Rotatorenmanschettenintervalls

- in 90 Grad Abduktion wird die Scapula mit einem Unterarm fixiert und der proximale Humerus gegen den Widerstand weiter abduziert, um eine Subluxation zu provozieren: Vergleich zur Gegenseite
- willkürliche Luxation?
- Durchblutung, Motorik und Sensibilität, Reflexstatus
- Muskelatrophie
- Untersuchung in Narkose mit Bildverstärker: gute Darstellbarkeit einer inferioren, anterioren bzw. posterioren Instabilität durch Stress-Aufnahmen unter Bildverstärker (erfahrener Untersucher braucht keinen Bildverstärker)
- Röntgen: Zug am adduzierten Arm führt zu inferiorer Subluxation
- CT Arthrografie und MRT: Nachweis Labrumdefekt, Hill Sachs Delle, etc.

Therapie:

konservative Therapie:
- konservative Behandlung ist Methode der Wahl, nur bei persistierenden Schmerzen und
Luxation trotz 6-12 Monaten konservativer Therapie Operationsindikation (ca. 20% der
Patienten)
- Kräftigung der dynamischen Stabilisatoren (siehe Trainingsprogramm hintere Schulterinstabilität)

operative Therapie:
- inferiorer Kapselshift nach Neer:

• Inzision der Kapsel weit nach inferior (bis nach dorsal: Gefahr für N. axillaris)
• Modifikation im Sinne eines T-Shifts mit medialer Basis nach Warren und Altcheck

- arthroskopische Verfahren: da häufig multiple pathologische Veränderungen vorliegen sollte eine individuelle Therapie erfolgen

• inferior, posterior and anteriore Kapselraffung
• immer Verschluss des Rotatorenmanschettenintervalls

- ca. 20 Veröffentlichungen in den letzten 5 Jahren zu Laser- oder Thermoshrinkage bei multidirektionaler Instabilität; dieses Verfahren wird nicht mehr empfohlen, da:

• Chondrolysen beschrieben
• im Tierexperiment eher negative Auswirkungen auf Kapselstabilität (Hitze führt zur Denaturierung der Kollagenfasern)

- post-OP:

• 6 Wochen: Ruhigstellung, anschließend schrittweise zunehmender Bewegungsumfang und Muskelaufbau
• nach 6-8 Wochen: freier aktiver Bewegungsumfang
• nach 4 Monaten: Wurfübungen
• nach 5-7 Monaten: Rückkehr zum Kontaktsport

Prognose / Komplikationen:

- Ergebnisse:

• inferiorer Kapselshift:
  • 90% gute und exzellente Ergebnisse
  • 10% rezidivierende Instabilität oder Schmerzen
  • 50% der Leistungssportler auf präoperativem Sportniveau
  • da nicht alle Studien mit derart guten Ergebnissen: strenge Indikationsstellung
• arthroskopische Techniken:
  • erste 2-5 Jahresergebnisse: bis zu 94% gute und exzellente Ergebnisse
  • Langzeitstudien abwarten
• Patienten mit willkürlicher Instabilität haben eine hohe Versagerrate und sind selten
  Kandiaten für eine OP
• "skillful neglect": Patienten mit chronischer Instabilität sollte immer auch die nichtoperative Therapie erwogen werden