Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne
- Insuffizienz des Musculus tibialis posterior führt zu einer progredienten Knick-Senkfuß- Stellung
- Anatomie: zieht hinter dem Malleolus medialis zum Os naviculare
- Funktion: Plantarflexion im oberen Sprunggelenk und Supination im unteren Sprunggelenk
- Muskelkraft im Vergleich: M. tibialis posterior > M. peroneus longus > Flexor hallucis longus > Flexor digitorum longus
- Risikofaktoren:
Frauen : Männer = 3 : 1
> 40 Jahre, weiße Hautfarbe, Übergewicht, Bluthochdruck
Einteilung:
nach Johnson und Strom
| Stadium 1 | Stadium2 | Stadium 3 | Stadium 4 | |
|
Tibialis posterior Sehne |
Tenosynovitis | verlängert, degeneriert | verlängert, degeneriert | verlängert, degeneriert |
| Deformität | keine | flexibler Knick-Senkfuß | flexibler Knick-Senkfuß | flexibler Knick- Senkfuß |
| Schmerz | medial | medial (lateral) | medial & lateral | medial & lateral |
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Zehenstand einseitig |
Rückfuß inertiert in Varusstellung | Schwächer, keine Eisntellung des Rückfußes in Varus | nicht möglich | nicht möglich |
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„too many toes" Zeichen |
negativ | positiv | positiv | positiv |
| Arthrose | nein | nein | nein | möglich, Beteiligung des oberen Sprunggelenks |
Tab. 6-1: In Anlehnung an Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop
1989; 239: 196-206.
Diagnose / Klinik:
- Schmerzen im Bereich des medialen Malleolus, die in das mediale Fußgewölbe ausstrahlen
- belastungsabhängige Schmerzen: medial, etvl. auch lateral im Calcaneo-cuboidal Gelenk
- Schwellung entlang des Verlaufs des M. tibialis posterior
- Verringerung des Fußlängsgewölbes als Ausdruck eines zunehmenden Plattfußes
- Rückfußvalgus, mit zunehmender Deformität
- „too many toes sign“: von hinten sind lateral des Rückfußes mehrere Zehen zu sehen
- Kontraktur der Achillessehne, wenn Rück- und Mittelfuß korrigiert (supiniert) sind
- Funktionstest für den Musculus tibialis posterior: aus Plantarflexion und Pronation soll der Patient den Fuß gegen Widerstand supinieren
- Zehenspitzenstand auf einem Bein möglich?
- medial betonte Abnutzung der Schuhsohle
- rheumatische Grunderkrankung ausschließen: Entzündungen der Sehnenscheiden ist ein Frühsymptom
- Röntgen: im Stehen (AP & Seitlich: Fuß und Rückfuß):
- Arthrosezeichen?
- Talus subluxiert im Talonaviculargelenk
- vergrößerter talocalcanearer Winkel als Ausdruck der zunehmenden Subluxation
Therapie:
konservative Therapie:
- NSAR
- Korkledereinlagen mit Abstützung des medialen Fußgewölbes nach Gipsabdruck
- Innenschuhorthese zur Stabilisierung des Rückfußes
- Steroidinjektionen in die Sehnenscheide des Tibialis posterior können aufgrund der Gefahr der Sehnenruptur nicht uneingeschränkt empfohlen werden
operative Therapie:
- Indikation: Versagen der konservativen Therapie
- Stadium 1: Tenosynovektomie, ggf. perkutane Achillessehnenverlängerung
- Stadium 2:
- Transfer des Flexor digitorum longus:
- Darstellung der Sehne und Durchtrennung auf der Höhe des Henryschen Knoten
- ggf. Tenodese zwischen distalem Stumpf und Flexor hallucis longus
- Sehne wird durch einen Knochentunnel im Os naviculare gezogen und mit sich selbst oder dem Periost vernäht
- Kontraindikation:
- fixierte Rückfußdeformität
- relativ: Übergewicht und hypermobiler Fuß
- in der Regel in Kombination mit einem ossärem Eingriff, da die Weichteilrekonstruktion allein oft nicht ausreicht
- Verlängerung des Calcaneus (laterale Säule)
- Verlängerungsarthrodese Calcaneocuboidalgelenk
- Verlagerung des Tuber calcanei nach medial (Korrektur Rückfußvalgus)
- Arthrodese unteres Sprunggelenk
- perkutane Achillessehnenverlängerung falls verkürzt
- Stadium 3:
- Arthrodese unteres Sprunggelenk: isoliert bei flexiblem Vorfuß
- in Kombination mit:
- talonavicularer Arthrodese (Korrektur der Vorfußsupinationsstellung)
- talocuboidaler Arthrodese (entsprechend einer Triple-Arthrodese, Korrektur der Vorfußabduktion)
- ggf. Plantarflexionsosteotomie des ersten Strahls (Ziel: plantigrader Fuß)
- Stadium 4: schwierig zu therapieren
- pantalare Arthrodese
- Triple-Arthrodese