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Notizbuch

Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne

- Insuffizienz des Musculus tibialis posterior führt zu einer progredienten Knick-Senkfuß- Stellung
- Anatomie: zieht hinter dem Malleolus medialis zum Os naviculare
- Funktion: Plantarflexion im oberen Sprunggelenk und Supination im unteren Sprunggelenk
- Muskelkraft im Vergleich: M. tibialis posterior > M. peroneus longus > Flexor hallucis longus > Flexor digitorum longus
- Risikofaktoren:

Frauen : Männer = 3 : 1
> 40 Jahre, weiße Hautfarbe, Übergewicht, Bluthochdruck

Einteilung:

nach Johnson und Strom

 

  Stadium 1 Stadium2  Stadium 3  Stadium 4

Tibialis posterior

Sehne

Tenosynovitis verlängert, degeneriert verlängert, degeneriert verlängert, degeneriert
Deformität keine flexibler Knick-Senkfuß flexibler Knick-Senkfuß flexibler Knick- Senkfuß
Schmerz medial medial (lateral) medial & lateral medial & lateral

Zehenstand

einseitig

Rückfuß inertiert in Varusstellung Schwächer, keine Eisntellung des Rückfußes in Varus nicht möglich nicht möglich

„too many toes"

Zeichen

negativ positiv positiv positiv
Arthrose nein nein nein möglich, Beteiligung des oberen Sprunggelenks

Tab. 6-1: In Anlehnung an Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop
1989; 239: 196-206.

Diagnose / Klinik:

- Schmerzen im Bereich des medialen Malleolus, die in das mediale Fußgewölbe ausstrahlen
- belastungsabhängige Schmerzen: medial, etvl. auch lateral im Calcaneo-cuboidal Gelenk
- Schwellung entlang des Verlaufs des M. tibialis posterior
- Verringerung des Fußlängsgewölbes als Ausdruck eines zunehmenden Plattfußes
- Rückfußvalgus, mit zunehmender Deformität
- „too many toes sign“: von hinten sind lateral des Rückfußes mehrere Zehen zu sehen
- Kontraktur der Achillessehne, wenn Rück- und Mittelfuß korrigiert (supiniert) sind
- Funktionstest für den Musculus tibialis posterior: aus Plantarflexion und Pronation soll der Patient den Fuß gegen Widerstand supinieren
- Zehenspitzenstand auf einem Bein möglich?
- medial betonte Abnutzung der Schuhsohle
- rheumatische Grunderkrankung ausschließen: Entzündungen der Sehnenscheiden ist ein Frühsymptom
- Röntgen: im Stehen (AP & Seitlich: Fuß und Rückfuß):

  • Arthrosezeichen?
  • Talus subluxiert im Talonaviculargelenk
  • vergrößerter talocalcanearer Winkel als Ausdruck der zunehmenden Subluxation

Therapie:

konservative Therapie:
- NSAR
- Korkledereinlagen mit Abstützung des medialen Fußgewölbes nach Gipsabdruck
- Innenschuhorthese zur Stabilisierung des Rückfußes
- Steroidinjektionen in die Sehnenscheide des Tibialis posterior können aufgrund der Gefahr der Sehnenruptur nicht uneingeschränkt empfohlen werden

operative Therapie:
- Indikation: Versagen der konservativen Therapie
- Stadium 1: Tenosynovektomie, ggf. perkutane Achillessehnenverlängerung
- Stadium 2:

  • Transfer des Flexor digitorum longus:
    • Darstellung der Sehne und Durchtrennung auf der Höhe des Henryschen Knoten
    • ggf. Tenodese zwischen distalem Stumpf und Flexor hallucis longus
    • Sehne wird durch einen Knochentunnel im Os naviculare gezogen und mit sich selbst oder dem Periost vernäht
    • Kontraindikation:
      • fixierte Rückfußdeformität
      • relativ: Übergewicht und hypermobiler Fuß
  • in der Regel in Kombination mit einem ossärem Eingriff, da die Weichteilrekonstruktion allein oft nicht ausreicht
    • Verlängerung des Calcaneus (laterale Säule)
    • Verlängerungsarthrodese Calcaneocuboidalgelenk
    • Verlagerung des Tuber calcanei nach medial (Korrektur Rückfußvalgus)
    • Arthrodese unteres Sprunggelenk
    • perkutane Achillessehnenverlängerung falls verkürzt

- Stadium 3:

  • Arthrodese unteres Sprunggelenk: isoliert bei flexiblem Vorfuß
  • in Kombination mit:
    • talonavicularer Arthrodese (Korrektur der Vorfußsupinationsstellung)
    • talocuboidaler Arthrodese (entsprechend einer Triple-Arthrodese, Korrektur der Vorfußabduktion)
    • ggf. Plantarflexionsosteotomie des ersten Strahls (Ziel: plantigrader Fuß)

- Stadium 4: schwierig zu therapieren

  • pantalare Arthrodese
  • Triple-Arthrodese
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