Knochenmetastasen

- sekundäre Tumorabsiedlungen, die durch hämatogene Aussaat entstehen
- Alter: >50. Lebensjahr (Mamma-Ca früher)
- Männer = Frauen (Männer: Prostata-Ca und Lungen-Ca, Frauen: Mamma-Ca)
- häufigste Ursache einer Knochendestruktion beim Erwachsenen
- Lokalisation: Wirbelsäule, Rippe, Becken, proximale Extremität (Knochen mit hämatopoetischem Mark)
- Einteilung:

• osteolytisch: Niere, Mamma, Schilddrüse, Lunge, Magen, Colon
• osteoblastisch: Prostata, Mamma, Uterus

Abb. 8-78: Schambeinmetastase: osteolytisch (A), osteoblastisch (B) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- Verlauf:

• Primärtumor: durch infiltrierendes Wachstum kommt es zur Arrosion von Gefäßen und der Verschleppung von Tumorgewebe mit dem Blut- oder Lymphstrom
• obwohl große Teile der Tumorzellen durch die köpereigene Abwehr vernichtet werden, überlebt ein kleiner Teil immuner Tumorzellen
• die Absiedlung im Gewebe (Knochen, Lunge) erfolgt aufgrund mechanischer Faktoren (Embolisation) und aufgrund einer spezifischen Vorliebe für bestimmte Gewebe durch die Tumorzelle selbst
• durch Produktion von Kollagenasen gelingt es den Tumorzellen, durch die Gefäßwand in das Gewebe zu gelangen
• Mikrometastasen induzieren durch angiogenetische Faktoren das Einsprossen von Blutkapillaren und ermöglichen so das Wachstum der Metastase

Klinik / Diagnose:

- oft asymptomatisch
- belastungsabhängiger Knochenschmerz: Hinweis auf eingeschränkte Belastbarkeit des Knochens
- neurologische Symptome bei Kompression von Rückenmark und Nervenwurzeln

Abb. 8-79: Wirbelsäulenmetastase: Verlust des „Pedikelauges“ in der AP Aufnahme durch Infiltration des Pedikels (A), seitliche Röntgen- (B) und MRT-Aufnahme (C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

Abb. 8-80: Multiple osteoblastische Metastasen bei einem Patienten mit einem Mamma-Ca: native Röntgen- (A-C) und MRT-Bildgebung (D) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- Labor:

• Hyperkalzämie: Mamma-Ca, Lungen-Ca, Nieren-Ca, Plasmozytom (Therapie: Hydratation, Lasix, Bisphosphonate)
• Neutropenie (Achtung <2000/mm3)
• Thrombozytopenie (Achtung < 50000/mm3)

- Beurteilung des Frakturrisikos: nach Mirels

• mehr als 9 Punkte hohe Frakturgefahr

- Röntgen:

• anfangs kaum sichtbare Osteolyse
• osteolytisch (Lungen-Ca), osteoblastisch (Prostata-Ca), gemischt (Mamma-Ca)
• oft fehlende Randsklerose, kaum Periostreaktion
• reaktive Knochenneubildung kann osteoblastische Läsion vortäuschen
• immer ganzen Knochen abbilden (vor allem prä-op!)

Abb. 8-81: Differentialdiagnose: 63-jährige Patientin mit einem primären Knochensarkom: natives Röntgenbild (A), MRT-Bildgebung (B,C), nach P1 Beckenteilresektion und Rekonstruktion mit Pedikelschrauben und Stab (D) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- Knochenszintigrafie:

• deutliche Mehranreicherung
• bestes Verfahren, um nach weiteren Skelettmetastasen zu suchen

- Computertomografie:

• Beurteilung der Ausdehnung der Osteolyse und möglicher Frakturgefahr

- MRT:

• T 1: intermediäre Signalintensität
• T 2: hyperintenses Signal aufgrund Gefäßreichtum

- Histologie: je nach Ausgangsgewebe

Therapie:

- Schmerztherapie
- Bisphosphonate
- Bestrahlung:

• strahlensensibel: Plasmozytom, Mamma-Ca
• strahlenresistent: Nieren-Ca, Melanom, gastrointestinale Tumore
• anfangs schwächt die Bestrahlung den Knochen zusätzlich: Ent- oder Teilbelastung während der Bestrahlung und 3 Monate danach, um pathologische Fraktur zu vermeiden
• in der Regel lokale Kontrolle für bis zu 12 Monate, selten länger

- offene Biopsie oder Stanzbiopsie (Ultraschall oder CT-gesteuert):

• offene Biopsie liefert mehr Material (Spezialfärbungen, um Primärtumor zu identifizieren)
• Vorteil Stanzbiopsie: frühzeitige Möglichkeit zur Folgeoperation, da Wundheilung nicht abgewartet werden muß
• wenn Eröffnung der Kortikalis, dann evtl. Defektauffüllung mit Zement

Abb. 8-82: Osteolytische Metastase im Bereich der Femurdiaphyse (A,B), nach Verbundosteosynthese (C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- Solitäte Knochenmetastasen werden wie ein Primärtumor behandelt, d.h. mit weiter Resektion (bessere Überlebensrate). Bei Patientin mit Knochenmetastase bei Mama-CA besteht ein kurativer Anspruch.
- Fraktur oder Frakturgefahr:

• präoperative Embolisation zur Senkung des Blutverlustes bei Nieren-Ca-Metastasen
• Marknagelosteosynthese:
  • Methode der Wahl an der unteren Extremität
  • distale Verriegelung, ggf. Augmentation mit Zement
• Endoprothese:
  • gelenknahe Metastase (Schenkelhals)
  • zementiert
• Verbundosteosynthese:
  • proximale Tibia, obere Extremität
  • Kürettage der Metastase und Defektauffüllung mit Zement, dann Osteosynthese
  • niemals eine Osteosynthese, wenn unklar ist, was für ein Prozess vorliegt (primäre Knochensarkome gibt es auch im Alter!)

Abb. 8-83: 67-jährige Patientin mit einer Metastase des Acetabulums: natives Röntgenbild (A), Knochenszintigrafie (B), nach Kürettage der Metastase und Defektrekonstruktion mit einem BurchSchneider-Ring und einer Hüftprothese (C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- in Abhängigkeit vom Primärtumor: adjuvante Hormontherapie oder Chemotherapie
- Chemotherapie:

• sensibel: kleinzelliges Lungen-Ca, Non-Hodgkin-Lymphom, Plasmozytom, Mamma-Ca, Ovarial-Ca
• relativ resistent: Nieren-Ca, Prostata-Ca, Schilddrüsen-Ca

Prognose / Komplikationen:

- die meisten Knochenmetastasen führen 12-24 Monate nach dem ersten Auftreten zum Tod
(Mamma- und Nieren-Ca oft längere Verläufe)

- Bei Metastasen Behandlung nach Einteilung durch Tokuhashi Revised Score.

• Score von: 0-8: 6 Monate Überlebensrate
• Score von 9-11: 6-12 Monate Überlebensrate

• Score von 12-15: mehr als 1 Jahr Überlebensrate