Osteoporose
- mit Frakturen einhergehende Minderung der Knochensubstanz
- eine der 10 wichtigsten und teuersten Volkskrankheiten
- hohe Dunkelziffer: in Deutschland
- geschätzte 7 Millionen Osteoporose Patienten
- 1.5 Millionen tatsächlich diagnostiziert
- Ätiologie:
- primär (95%):
- postmenopausal (Typ 1)
- Altersosteoporose (Typ 2)
- sekundär (5%):
- Immobilisation
- Steroidtherapie
- Hyperkortisolismus
- Hypogonadismus
- Hyperthyreose
- andere Grunderkrankung: rheumatoide Arthritis
- Risikofaktoren:
- Alter: zunehmender Verlust der Knochenmasse
- Frauen
- positive Familienanamnese
- frühe Menopause
- helle Haut und Haare
- Untergewicht
- Inaktivität
- Rauchen
- Alkoholismus
- Unterernährung
- Koffein
- Kortisoneinnahme
- Bewegungsmangel
- Verlauf:
- maximale Knochendichte mit 25-30 Jahren
- Typ 1: postmenopausal
- nach der Menopause Verlust der Knochensubstanz: 2,5%/Jahr über einen Zeitraum von 10 Jahren
- vor allem spongiöser Knochen betroffen
- typisch: Wirbelkörper- und Radiusfraktur, intertrochantäre Fraktur
- Typ 2: Altersosteoporose
- Verlust der Knochensubstanz mit 0,3%/Jahr bei Männern und 0,5%/Jahr bei Frauen ab ca. 30.-35. Lebensjahr
- spongiöser und kortikaler Knochen gleichermaßen betroffen
- typisch: Schenkelhalsfrakturen
Einteilung:
- Osteopenie: Knochendichte -1 bis -2.5 Standardabweichung (orientiert sich am Mittelwert gesunder Menschen im Alter von 30 Jahren)
- Osteoporose: Knochendichte jenseits der -2.5-fachen Standardabweichung
- Osteoporose mit Fraktur
Klinik / Diagnose:
- Knochenschmerz, vor allem Rückenschmerz
- Spontanfrakturen oder Frakturen nach geringem Trauma
- Rundrücken
- Verlust an Körpergröße
Abb. 9-1: Fischwirbel LWK4 bei einer 73 jährigen Patientin mit Osteoporose
- Urin: Knochenabbauprodukte
- Hydroxyprolin erhöht: Kollagenabbauprodukt
- Desoxypyrodinolin erhöht: spezifisches Abbauprodukt des Knochens
- Kalzium: niedrige Kalziumausscheidung ist Hinweis auf zu geringe Nahrungsaufnahme, eingeschränkte Absorption oder Vitamin D Mangel
- Phosphat: erhöht bei Hyperparathyreodismus
- Blutwerte:
- Hyperkalzämie: Hyperparathyreoidismus
- Hypokalzämie und Hypophosphatämie: Vitamin D Mangel
- Röntgen:
- Keilwirbel
- Fischwirbel
- eine Verminderung der Knochenmasse um weniger als 30% ist im Röntgenbild oft nicht erkennbar
Abb. 9-2: Keilwirbel in Höhe LWK 1 (A-C)
- DEXA: Dual Energy X-Ray Absorptiometrie
- Messung der Flächendichte des Knochenmineralsalzgehalts (g/ cm2)
- T-Score: Vergleich der gemessenen Werte mit denen eines jungen Erwachsenen (maximale Knochendichte)
- wichtigster Messwert für die Diagnose Osteoporose
- < -1 Standardabweichung: Normalbefund
- -1 bis -2,5 Standardabweichungen: Osteopenie
- > -2,5 Standardabweichungen: Osteoporose
- Z-Score: Vergleich der gemessenen Dichtewerte mit einer altersentsprechenden Normalpopulation
- hilft zu beurteilen, ob im Vergleich zu einer Vergleichspopulation weitere Faktoren zu einem unverhältnismäßigen Verlust der Knochendichte beitragen
- < -1.5 Standardabweichungen ist Hinweis, dass neben dem Alter andere Faktoren die Knochendichte beeinflussen (Schilddrüsenerkrankung, Unterernährung, Medikamenteneinnahme, Rauchen etc.)
- Q-CT: quantitative Computertomografie
- Messung der Knochenvolumenmineraldichte (g/m3 ) durch Vergleich zu
Referenzphantomkörpern - kortikaler und spongiöser Knochen können separat beurteilt werden ( nur mit diesem Verfahren)
- höhere Strahlendosis als DEXA
Abb. 9-3: Q-CT: Scanogramm (A), Bestimmung der kortikalen und spongiösen Knochendichte (B), Knochendichte und Umrechnung in T- und Z-Score (C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)
- Ultraschall: Calcaneus, Phalanx
- Beurteilung des Frakturrisikos
- keine Beurteilung eines Therapieeffekts
Therapie:
- Therapieindikation:
- bei Hinweis auf eine osteoporotische Fraktur
- T-Score < -2.0
- T-Score < -1.5 und mindestens ein Risikofaktor
- Basistherapie: erhält jeder Patient, es sei denn, es liegen Kontraindikationen vor
- Kalzium: 1000 mg/Tag p.o.
- senkt die Frakturrate im Risikokollektiv
- wenn nach der Einnahme Beschwerden, dann Wechsel zwischen Kalziumlaktat, Kalziumglukonat, Kalziumkarbonat
- Resorption mit Nahrungsaufnahme erhöht
- Vitamin D3: 1000 IE / Tag p.o.
- neben Knochenstoffwechsel auch positive Beeinflussung der Muskulatur
- Bewegung und Muskeltraining
- antiresorptive Medikamente:
- Bisphosphonate:
- Alendronat (Fosamax®): 10 mg p.o./Tag oder 70 mg p.o./Woche
- Risedronat (Actonel®): 5 mg p.o./Tag oder 35 mg p.o./Woche
- Vor und nach der Einnahme keine Nahrungsaufnahme, da sonst geringere Resorption
- Hemmung der Osteoklasten
- Verbesserung der Knochenstruktur
- senkt Frakturrisiko
- indiziert bei postmenopausaler Osteoporose, Altersosteoporose (Mann und Frau) und steroidinduzierter Osteoporose
- Raloxifen (Evista®): SERM = selektiver Estrogen Rezeptor Modulator
- 60 mg/Tag p.o.
- keine Wirkung auf Brust und Uterus
- senkt Frakturrisiko
- Nebenwirkungen: tiefe Venenthrombose, Hitzewallungen, Wadenkrämpfe
- Indikation: postmenopausale Frauen
- Abklärung der Indikation durch Gynäkologen
- Testosteron:
- Mann: nachgewiesener Testosteronmangel
- osteoanabole Medikamente:
- Parathormon: s.c.
- stimuliert die Osteoblasten
- senkt Frakturrate
- verbessert Knochenarchitektur
- bei schweren Osteoporosen indiziert
- Fluoride: p.o.
- osteoanaboles Medikament
- unklar ob nur Vermehrung der Knochenmasse oder auch Verbesserung der Knochenqualität
- kein Routinemedikament
- Kombinationstherapie:
- Basismedikamente
- Basismedikament und antiresorptives Medikament
- Bisphosphonat und Raloxifen/Östrogen additiver Effekt
- Basismedikament und antiresorptives Medikament und osteoanaboles Medikament (Fluorid oder Parathormon)
- wahrscheinlich stärkster Knochenmineralzuwachs
- Therapiedauer:
- Basistherapie: lebenslang
- Kombinationstherapie:
- ca. 3 Jahre
- erneut beginnen, sobald der T-Score wieder abfällt
Abb. 9-4: Patient mit einem Keilwirbel LWK 2 und starken Schmerzen (A-B), nach Durchführung einer Kyphoplastik (C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)