Umstellungsosteotomie

Valgisierende Umstellungsosteotomie:

- Indikation:

• Varusgonarthrose im Alter < 50.-55. Lebensjahr
• schwere körperliche Tätigkeit oder intensive Sportbelastung
• keine oder milde Retropatellararthrose und -symptomatik

- Kontraindikation:

• >60. Lebensjahr (mit Knieprothese bessere Langzeitergebnisse)
• rheumatoide Arthritis
• Belastungsaufnahme Verschmälerung des lateralen Gelenkspaltes
• mediale Subluxation
• medialer Knochensubstanzverlust >2mm
• Beugung < 90 Grad
• Beugekontraktur >15 Grad
• >20 Grad Korrektur notwendig: Varusdeformität < 10 Grad zeigt die besten Ergebnisse, >10 Grad fast immer mediales und laterales Gelenkkompartiment betroffen
• fortgeschrittene Retropatellararthrose mit deutlichen Beschwerden
• Übergewicht ist ungünstig für TEP und Umstellung (Abwägung)

- Röntgen: AP, lateral, Rosenberg, zusätzlich Achsenstandaufnahme:

• Knie gestreckt, die Patella zeigt nach vorn
• Sakralwirbelkörper entspricht dem Körperschwerpunkt
• mechanische Beinachse oder Mikulicz-Linie (zwischen Hüftkopfzentrum und Zentrum des Sprunggelenks) verläuft bei einer Varusgonarthrose medial des Gelenkzentrums
• proximaler medialer Tibiawinkel: normal 87 Grad
• Gelenklinienwinkel (Winkel zwischen Linie an Femurkondylen und Tibiaplateau): nach lateral offen

- MRT: ggf. zum Ausschluss degenerativer Veränderungen des lateralen Kompartiments

- Arthroskopie: vor der Umstellung

• keine Korrelation zwischen Befund der Arthroskopie und Ergebnis der Umstellung
• in den meisten Fällen nicht indiziert
• ggf. Kombination mit Microfracture Behandlung
• ggf. Kombination mit Teilmeniskektomie bei degenerativen Meniskusveränderungen (Symptome)

Abb. 1-33: Analyse der Deformität: normale mechanische Beinachse (A), Varusfehlstellung (B), lateraler distaler Femurwinkel (C), proximaler medialer Tibiawinkel (D) und Gelenklinienwinkel (E)

Orthoforum

Technik:

- 1 Grad Korrektur entspricht 1mm Basis des lateral entnommenen Keils

• gilt für eine Tibia mit einer Breite von 56mm in Höhe der Osteotomie
• tatsächlich haben Männer eine durchschnittliche Tibiabreite von 80 und Frauen von
  70mm: Gefahr der Unterkorrektur
• Keilbasis posterior größer als anterior, da die Tibia eine dreieckige Querschnittsfläche
  hat
• Ziel: nach Fujisawa soll die mechanische Achse etwa bei 63% die Gelenkfläche schneiden
  (Tibiabreite 100%), also im Bereich des abfallenden Anteils der lateralen Eminenz

Abb. 1-34: Varusgonarthrose vor und nach zuklappender valgisierender Umstellungsosteotomie (A-C)

Orthoforum

- Closing Wedge: zuklappende Osteotomie

• lateraler Zugang
• Korrektur geringer im Vergleich zu einer Osteotomie in Höhe des Gelenkspaltes (+2
  Grad bei der Planung berücksichtigen)
• Fibulaosteotomie oder Release der Gelenkkapsel des Wadenbeinköpfchens
• eine closing Wedge Osteotomie verringert den sagitalen Abfall (Slope) der tibialen
  Gelenkfläche um durchschnittlich 5 Grad (posterior proximal Tibiawinkel wird vergrößert):
  • beeinflußt AP Stabilität: eine Verringerung des Slopes stabilisiert ein Knie ohne
    vorderes Kreuzband
  • Verschiebung des Kontaktpunkts zwischen Tibia und Femur nach posterior
• Vorteile:
  • Direkter Knochenkontakt, keine Spongiosaplastik
• Nachteile:
  • Erhöhtes Risiko eines Kompartmentsyndroms
  • Risiko einer Verletzung des Nervus peroneus
  • Fibulaosteotomie nötig
• post-OP: 15kg Teilbelastung für 6 Wochen

- Opening Wedge: aufklappende Osteotomie

• anteromedialer Zugang (Vorderrand des medialen Kollateralbandes)
• Erhalt der lateralen Tibiakortikalis
• keine Fibulaosteotomie notwendig
• Spongiosaplastik mit autologem Knochen, Allograft-Knochen oder Knochenersatzstoff
• spezielle Implantate: Puddu Platte, Tomofix-Platte
• Osteotomie verläuft von 3-4cm distal des medialen Gelenkspaltes bis zum oberen Rand
  des Gelenks zwischen Fibula und Tibia
• Alternative: Kallusdistraktion
• eine opening Wedge Osteotomie erhöht den sagitalen Abfall (Slope) der tibialen
  Gelenkfläche um 3-4 Grad (posterior proximal Tibiawinkel wird kleiner)
  • beeinflußt AP Stabilität: eine Vergrößerung des Slopes stabilisiert ein Knie ohne
    hinteres Kreuzband
  • Verschiebung des Kontaktpunkts zwischen Tibia und Femur nach anterior
• post-OP: 10-15kg Teilbelastung für 6-12 Wochen, abhängig von der Stabilität der
  Osteosynthese und dem Fortschreiten der knöchernen Konsolidierung

Abb. 1-35: Aufklappende Osteotomie: die Osteotomie verläuft ansteigend in Richtung auf die Spitze des Wadenbeinköpfchens (A), dabei verbleibt die Tuberositas tibiae am proximalen Fragment (B)

Orthoforum

• Vorteile:
  • keine Fibulaosteotomie notwendig
  • gleichzeitige Kreuzbandplastik möglich (gleicher Zugang für Tibiatunnel), in der
    Regel jedoch zweizeitig
• Nachteile:
• längere Knochenheilung
• Spongiosaplastik oder Knochenersatzstoffe in der Regel notwendig, um Defekt zu
  füllen
• Patella baja durch Distalisierung der Tuberositas tibiae: vermeidbar, wenn die
  Tuberositas am proximalen Fragment verbleibt

Abb. 1-36: Aufklappende Osteotomie mit einer winkelstabilen Platte (Tomofix-Platte) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

Ergebnisse:

- im Durchschnitt gute Ergebnisse:

• nach 10 Jahren bei 60-80% der Patienten
• nach 15 Jahren bei 57-70% der Patienten

- Schmerzkontrolle schlechter als nach Implantation einer Knieprothese
- Osteotomie zeigt bei präoperativer Gelenkspaltverschmälerung<50% die besten
Ergebnisse

Komplikationen:

- Stellung der Patella:

• zuklappende Osteotomie:
  • theoretisch sollte eine Patella alta entstehen
  • tatsächlich in ¾ der Fälle eine Patella baja (nach Gipsruhigstellung): Ursache sind
    postoperative Vernarbungen der Sehne
  • nur ¼ der Patienten entwickeln eine Patella baja, wenn im Anschluss an die Operation
    eine intensive Physiotherapie erfolgt
• aufklappende Osteotomie:
  • entsteht eine Patella baja
  • insbesondere für eine spätere Knieprothesenimplantation ungünstig
  • wird die Osteotomie so modifiziert, dass die Tuberositas am proximalen Fragment
    verbleibt, dann entsteht keine Patella baja

Abb. 1-37: Zum Zeitpunkt der Hemikallotasis (B) besteht bereits eine ausgeprägte Arthrose mit einem Knochensubstanzverlust von >2mm (A), nach Entfernung des Fixateur (C) und 3 Jahre später (D): fortschreiten der Arthrose im medialen Kompartiment (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

Abb. 1-38: Implantation einer Knieprothese (C,D) nach fehlgeschlagener Umstellungsosteotomie (A,B) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- Pseudarthrose: 1-5% (aufklappende Osteotomie, höhere Pseudarthroserate)

- tiefe Infektion: ca. 5%; Antibiotikaprophylaxe sinnvoll

- Peroneusparese: motorisch 3%, sensible 4%

- Kompartmentsyndrom: Druck im Kompartment höher als diastolischer Blutdruck minus 30mm Hg

- Gefäßverletzung

- tiefe Venenthrombose (10-35%)

Umwandlung in eine Knieprothese:

- Zugangsnarbe möglichst medial

- Patella baja erschwert Knieprothesenimplantation

- Translation der Tibia oder Verstärkung der Tibiaplateauneigung erschweren Ausrichtung der Tibiakomponente

- Verlust an Knochensubstanz nach zuklappender Osteotomie

- Metallentfernung notwendig

- Überkorrektur durch die Osteotomie kann zu Insuffizienz des medialen Seitenbandes führen

- nur nach einer perfekten Osteotomie zeigt die Implantation einer Knieprothese die gleichen Ergebnissen wie bei Patienten ohne eine Osteotomie

- auch nach einer perfekten Osteotomie brauchen 15-25% der Patienten eine Knieprothese innerhalb von 10 Jahren

Varisierende Umstellungsosteotomie:

- Valgusarthrose entwickelt sich später (vor dem 60. Lebensjahr sehr selten)
- ab dem 60. Lebensjahr wird eine TEP bevorzugt, deswegen sind varisierende Umstellungsosteotomien
selten

- Optionen:

Abb. 1-39: Varisierende zuklappende Femurosteotomie mit einer Tomofix-Platte

Orthoforum

• medial zuklappende Osteotomie
  des distalen Femurs
• lateral aufklappende Osteotomie
  des distalen Femurs

- höhere Komplikationsrate: 40%
- ¾ der Patienten sind initial mit dem
  Ergebnis zufrieden
- Versagerrate nach 10 Jahren: 30-40%

- Indikation:

• < 50. Lebensjahr
• keine Beteiligung des medialen Gelenkkompartiments
• Beugung >90 Grad
• Beugekontraktur < 15 Grad