Umstellungsosteotomie
Valgisierende Umstellungsosteotomie:
- Indikation:
- Varusgonarthrose im Alter < 50.-55. Lebensjahr
- schwere körperliche Tätigkeit oder intensive Sportbelastung
- keine oder milde Retropatellararthrose und -symptomatik
- Kontraindikation:
- >60. Lebensjahr (mit Knieprothese bessere Langzeitergebnisse)
- rheumatoide Arthritis
- Belastungsaufnahme Verschmälerung des lateralen Gelenkspaltes
- mediale Subluxation
- medialer Knochensubstanzverlust >2mm
- Beugung < 90 Grad
- Beugekontraktur >15 Grad
- >20 Grad Korrektur notwendig: Varusdeformität < 10 Grad zeigt die besten Ergebnisse, >10 Grad fast immer mediales und laterales Gelenkkompartiment betroffen
- fortgeschrittene Retropatellararthrose mit deutlichen Beschwerden
- Übergewicht ist ungünstig für TEP und Umstellung (Abwägung)
- Röntgen: AP, lateral, Rosenberg, zusätzlich Achsenstandaufnahme:
- Knie gestreckt, die Patella zeigt nach vorn
- Sakralwirbelkörper entspricht dem Körperschwerpunkt
- mechanische Beinachse oder Mikulicz-Linie (zwischen Hüftkopfzentrum und Zentrum des Sprunggelenks) verläuft bei einer Varusgonarthrose medial des Gelenkzentrums
- proximaler medialer Tibiawinkel: normal 87 Grad
- Gelenklinienwinkel (Winkel zwischen Linie an Femurkondylen und Tibiaplateau): nach lateral offen
- MRT: ggf. zum Ausschluss degenerativer Veränderungen des lateralen Kompartiments
- Arthroskopie: vor der Umstellung
- keine Korrelation zwischen Befund der Arthroskopie und Ergebnis der Umstellung
- in den meisten Fällen nicht indiziert
- ggf. Kombination mit Microfracture Behandlung
- ggf. Kombination mit Teilmeniskektomie bei degenerativen Meniskusveränderungen (Symptome)

Technik:
- 1 Grad Korrektur entspricht 1mm Basis des lateral entnommenen Keils
- gilt für eine Tibia mit einer Breite von 56mm in Höhe der Osteotomie
- tatsächlich haben Männer eine durchschnittliche Tibiabreite von 80 und Frauen von
70mm: Gefahr der Unterkorrektur - Keilbasis posterior größer als anterior, da die Tibia eine dreieckige Querschnittsfläche
hat - Ziel: nach Fujisawa soll die mechanische Achse etwa bei 63% die Gelenkfläche schneiden
(Tibiabreite 100%), also im Bereich des abfallenden Anteils der lateralen Eminenz

- Closing Wedge: zuklappende Osteotomie
- lateraler Zugang
- Korrektur geringer im Vergleich zu einer Osteotomie in Höhe des Gelenkspaltes (+2
Grad bei der Planung berücksichtigen) - Fibulaosteotomie oder Release der Gelenkkapsel des Wadenbeinköpfchens
- eine closing Wedge Osteotomie verringert den sagitalen Abfall (Slope) der tibialen
Gelenkfläche um durchschnittlich 5 Grad (posterior proximal Tibiawinkel wird vergrößert):- beeinflußt AP Stabilität: eine Verringerung des Slopes stabilisiert ein Knie ohne
vorderes Kreuzband - Verschiebung des Kontaktpunkts zwischen Tibia und Femur nach posterior
- beeinflußt AP Stabilität: eine Verringerung des Slopes stabilisiert ein Knie ohne
- Vorteile:
- Direkter Knochenkontakt, keine Spongiosaplastik
- Nachteile:
- Erhöhtes Risiko eines Kompartmentsyndroms
- Risiko einer Verletzung des Nervus peroneus
- Fibulaosteotomie nötig
- post-OP: 15kg Teilbelastung für 6 Wochen
- Opening Wedge: aufklappende Osteotomie
- anteromedialer Zugang (Vorderrand des medialen Kollateralbandes)
- Erhalt der lateralen Tibiakortikalis
- keine Fibulaosteotomie notwendig
- Spongiosaplastik mit autologem Knochen, Allograft-Knochen oder Knochenersatzstoff
- spezielle Implantate: Puddu Platte, Tomofix-Platte
- Osteotomie verläuft von 3-4cm distal des medialen Gelenkspaltes bis zum oberen Rand
des Gelenks zwischen Fibula und Tibia - Alternative: Kallusdistraktion
- eine opening Wedge Osteotomie erhöht den sagitalen Abfall (Slope) der tibialen
Gelenkfläche um 3-4 Grad (posterior proximal Tibiawinkel wird kleiner)- beeinflußt AP Stabilität: eine Vergrößerung des Slopes stabilisiert ein Knie ohne
hinteres Kreuzband - Verschiebung des Kontaktpunkts zwischen Tibia und Femur nach anterior
- beeinflußt AP Stabilität: eine Vergrößerung des Slopes stabilisiert ein Knie ohne
- post-OP: 10-15kg Teilbelastung für 6-12 Wochen, abhängig von der Stabilität der
Osteosynthese und dem Fortschreiten der knöchernen Konsolidierung

- Vorteile:
- keine Fibulaosteotomie notwendig
- gleichzeitige Kreuzbandplastik möglich (gleicher Zugang für Tibiatunnel), in der
Regel jedoch zweizeitig
- Nachteile:
- längere Knochenheilung
- Spongiosaplastik oder Knochenersatzstoffe in der Regel notwendig, um Defekt zu
füllen - Patella baja durch Distalisierung der Tuberositas tibiae: vermeidbar, wenn die
Tuberositas am proximalen Fragment verbleibt

Ergebnisse:
- im Durchschnitt gute Ergebnisse:
- nach 10 Jahren bei 60-80% der Patienten
- nach 15 Jahren bei 57-70% der Patienten
- Schmerzkontrolle schlechter als nach Implantation einer Knieprothese
- Osteotomie zeigt bei präoperativer Gelenkspaltverschmälerung<50% die besten
Ergebnisse
Komplikationen:
- Stellung der Patella:
- zuklappende Osteotomie:
- theoretisch sollte eine Patella alta entstehen
- tatsächlich in ¾ der Fälle eine Patella baja (nach Gipsruhigstellung): Ursache sind
postoperative Vernarbungen der Sehne - nur ¼ der Patienten entwickeln eine Patella baja, wenn im Anschluss an die Operation
eine intensive Physiotherapie erfolgt
- aufklappende Osteotomie:
- entsteht eine Patella baja
- insbesondere für eine spätere Knieprothesenimplantation ungünstig
- wird die Osteotomie so modifiziert, dass die Tuberositas am proximalen Fragment
verbleibt, dann entsteht keine Patella baja


- Pseudarthrose: 1-5% (aufklappende Osteotomie, höhere Pseudarthroserate)
- tiefe Infektion: ca. 5%; Antibiotikaprophylaxe sinnvoll
- Peroneusparese: motorisch 3%, sensible 4%
- Kompartmentsyndrom: Druck im Kompartment höher als diastolischer Blutdruck minus 30mm Hg
- Gefäßverletzung
- tiefe Venenthrombose (10-35%)
Umwandlung in eine Knieprothese:
- Zugangsnarbe möglichst medial
- Patella baja erschwert Knieprothesenimplantation
- Translation der Tibia oder Verstärkung der Tibiaplateauneigung erschweren Ausrichtung der Tibiakomponente
- Verlust an Knochensubstanz nach zuklappender Osteotomie
- Metallentfernung notwendig
- Überkorrektur durch die Osteotomie kann zu Insuffizienz des medialen Seitenbandes führen
- nur nach einer perfekten Osteotomie zeigt die Implantation einer Knieprothese die gleichen Ergebnissen wie bei Patienten ohne eine Osteotomie
- auch nach einer perfekten Osteotomie brauchen 15-25% der Patienten eine Knieprothese innerhalb von 10 Jahren
Varisierende Umstellungsosteotomie:
- Valgusarthrose entwickelt sich später (vor dem 60. Lebensjahr sehr selten)
- ab dem 60. Lebensjahr wird eine TEP bevorzugt, deswegen sind varisierende Umstellungsosteotomien
selten
- Optionen:

- medial zuklappende Osteotomie
des distalen Femurs - lateral aufklappende Osteotomie
des distalen Femurs
- höhere Komplikationsrate: 40%
- ¾ der Patienten sind initial mit dem
Ergebnis zufrieden
- Versagerrate nach 10 Jahren: 30-40%
- Indikation:
- < 50. Lebensjahr
- keine Beteiligung des medialen Gelenkkompartiments
- Beugung >90 Grad
- Beugekontraktur < 15 Grad