Pilonfraktur (distale Tibiafraktur)

- Ätiologie:

• axialer Gewalteinwirkung
• DD Sprunggelenksfrakturen: zusätzliche Rotationskomponente

- axiale Gewalteinwirkung bewirkt ausgeprägte Gelenkverletzung und schlechtere Funktionsergebnisse
- 75% der Patienten zeigen gleichzeitige Wadenbeinfraktur
- axiale Gewalteinwirkung: zusätzliche Frakturen (Calcaneus, Talus, Wirbelsäule) ausschließen

Bildgebung:

- Röntgen: AP, seitlich, Innenrotationsaufnahme
- Computertomografie: immer sinnvoll, da die Fraktur im Röntgenbild in der Regel unterschätzt wird

Einteilung:

AO – Klassifikation: AO-Klass: 43-A1 bis C3
- Typ A: extraartikulär

• A1: einfach
• A2: keilförmig
• A3: Mehrfragmentfraktur

- Typ B: partielle Gelenkfraktur

• B1: einfach, keine Impression
• B2: einfach mit Impression
• B3: partielle Gelenkfraktur mit mehreren Fragmenten

- Typ C: Gelenkfraktur

• C1: artikulär und metaphysär einfach
• C2: artikulär einfach, metaphysäre Mehrfragmentfraktur
• C3: artikuläre Mehrfragmentfraktur

Abb. 3-54: Röntgenbild einer trimalleoläre Luxationsfraktur des oberen Sprunggelenkes (A). Die Therapie erfolgte mit einer Plattenosteosynthese des Wadenbeins, einer Syndesmosenstellschraube sowie einer Schraubenosteosynthese des Volkmannschen Dreiecks und des medialen Malleolus (B). Röntgenbild einer Pilon tibiale Fraktur (C), Therapie erfolgte mit einer minimal Invasiven Plattenosteosynthese (MIPO) (D)

Orthoforum

Therapie:

konservative Therapie:
- selten indiziert: ggf. A1(A2) und B1 Frakturen
- in Narkose Anlage eines gespaltenen Oberschenkelgipses, Unterschenkelgips nach Abschwellung
- für 6 Wochen Entlastung
- nach 6 Wochen schrittweiser Belastungsaufbau
- Röntgenverlaufskontrollen

operative Therapie:
- entweder in den ersten 12 Stunden (bevorzugt) oder nach Abschwellen ca. 1 Woche später
- Rüdi und Allgöwer Prinzipien:

• Rekonstruktion des Wadenbeins, dann
• Rekonstruktion der Gelenkfläche, dann
• Spongiosaplastik metaphysärer Knochendefekte zur Abstützung der Gelenkfläche, dann
• mediale Plattenosteosynthese, um eine Varusdeformität zu vermeiden

- aufgrund hoher Komplikationsraten offener Interventionen Modifikationen:

• Reposition durch Zug (Calcaneus oder Fixateur extern)
• Ligamentotaxis
• perkutane Platteneinbringung
• Verzögerung des Eingriffes
• zweizeitiges Vorgehen mit temporärer Osteosynthese durch Fixateur extern
• Hybridfixierung: Fixateur + perkutane K-Draht oder Schraubenosteosynthese (hohe Rate an Pin/Draht- Infekten)
• gelenküberspannender Fixateur: starr oder mit Gelenk zur frühen Sprunggelenksmobilisation

- Zusammenfassung:

• signifikante Weichteilverletzung (Typ C): Hybridfixierung
  • Operation erst nach 2 Wochen, wenn Schwellung zurückgegangen (keine Operation bei Schwellung, gespannter Haut, Spannungsblasen!!)
  • im Intervall Fixateurruhigstellung und Reposition über Traktion
  • Hochlagerung
  • Kompressionspumpe
• leichte Weichteilbeeinträchtigung (Typ A & B):
  • offene Reposition und Osteosynthese

Prognose / Komplikationen:

- schlechte Weichteildeckung:

• Wundheilungsstörungen bis zu 100%
• möglichst minimal invasive Osteosynthese und Schraubenosteosynthese
• eingeschobene Plattenosteosynthese oder Fixateur bei schlechten Weichteilverhältnissen
• Infektionsrate: 20%
• Pseudarthroserate: 20%
• hohe Inzidenz posttraumatischer Arthrose
• Modifikation der Operationstechnik, um strapazierten Weichteilmantel zu schonen
• OSG-Extension ggf. Schuhzurichtung mit Abrollhilfe

- Pseudarthroserate: ca. 5-10%
- Fehlstellung: Tendenz zur Varusfehlstellung
- Wundheilungsstörung
- posttraumatische Arthrose (Arthrodese)