Rückenmarksverletzung

- ca. 50 Querschnittslähmungen auf 1 Million Einwohner / Jahr
- Durchschnittsalter: 40 Jahre
- Männer : Frauen = 3:1
- Paraplegiker: Tetraplegiker = 3:2
- Ätiologie:

• Auto-, Motorradunfall (Rasanztrauma)
• Sturz
• Badeunfall
• Sportverletzungen
• Schussverletzungen

- Risikofaktoren für Frakturen der HWS / BWS / LWS

• M. Bechterew
• Klippel-Feil-Syndrom
• rheumatoide Arthritis
• Tumorerkrankungen
• Osteoporose

- Altersverteilung:

• 1.Gipfel: 15.-25. Lebensjahr
• 2.Gipfel: >55 Lebensjahr

- Kennmuskel:

• C3-5: Zwerchfell
• C 5: Ellenbogenbeugung (M. biceps, M. brachioradialis)
• C 6: Handgelenksextension (M. extensor carpi radialis)
• C 7: Ellenbogenstreckung (M. triceps)
• C 8: Fingerbeugung (Flexor dig. profundus des Mittelfingers)
• T 1: Abduktion des kleinen Fingers (Abd. digit. minimi)
• L 2: Hüftbeugung (M. iliopsoas)
• L 3: Kniestreckung (M. quadrizeps)
• L 4: Dorsalextension des Sprunggelenks (M. tibialis ant.)
• L 5: Extension des Großzehen (M. extensor hallucis longus)
• S 1: Plantarflexion des Sprunggelenks (M. gastrocnemius)

- Dermatom:

• C 4: Schulter
• C 5: Oberarm Außenseite
• C 6: Daumen
• C 7: Mittelfinger
• C 8: Kleinfinger
• T 1: Ellenbogen-Innenseite
• T 4: Mamillen
• T 10: Bauchnabel
• T 12: Leiste
• L 2: Innenseite Oberschenkel
• L 3: Innenseite Oberschenkel distal und Knie
• L 4: Unterschenkel Innenseite
• L 5: Großzehe
• S 1: Kleinzehe und Fußrand

- Reflexe:

• C 5/6: Bizepssehnenreflex
• C 5/6: Brachioradialisreflex
• C 7/8: Trizepssehnenreflex
• T 6/7: oberer Bauchhautreflex
• T 10/12: unterer Bauchhautreflex
• L 1/2: Kremasterreflex
• L 2/4: Adduktorenreflex
• L 3/4: Patellasehnenreflex
• L5: M. tibialis anterior Reflex
• S 1/2: Achillessehnenreflex
• S 3/4: Bulbokavernosusreflex
• S 3/5: Analreflex

- spinaler Schock:

• akute, passagere Querschnittssymptomatik mit
  • schlaffer Para- oder Tetraparese
  • Areflexie
  • atone Überlaufblase (Harnretention)
  • paralytischem Ileus
  • Stuhlabgang
  • Bradykardie und arterieller Hypotonie

- komplette Querschnittslähmung

• initial schlaffe Para- oder Tetraparese (spinaler Schock), die mit der Zeit in eine spastische Plegie und Hyperreflexie übergeht
• 1 Monat nach einer Querschnittslähmung kommt es zu Reflexen auf spinaler Ebene mit spastischer Tonuserhöhung
• Rückkehr der Eigenreflexe
• Streckreflex- und Beugereflexsynergien: Reizung führt zu unwillkürlicher Aktivierung der Streck- und Beugemuskulatur
• spinal ungehemmte Blase: unwillkürliche Blasenentleerung trotz geringer Blasenfüllung

Bildgebung:

- Röntgen: AP, seitlich

• ggf. in Fechter- oder Boxerstellung (Schwimmeraufnahme): Arme nach vorne, um Überlagerungen im Bereich des cervikothorakalen Übergangs zu vermeiden
• Funktionsaufnahme unter Durchleuchtung (discoligamentäre Instabilität)

- Computertomografie: (Spiral-CT)

• schnelles Untersuchungsverfahren, das parallel Beurteilung anderer Verletzungen ermöglicht (Polytrauma)
• gute Beurteilung der knöchernen Verletzungen

- MRT:

• beste Darstellung des Rückenmarks und der Rückenmarkskompression
• Abklärung der Ursache der Rückenmarkskompression (Blutung)
• bone bruise Hinweis auf knöcherne Verletzung

Einteilung:

Frankel:
- Typ A (komplett): keine Sensibilität oder motorische Funktion unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus- Typ B (inkomplett): Sensibilität teilweise erhalten aber keine motorische Funktion- Typ C (inkomplett): Sensibilität teilweise erhalten aber motorische Funktion bei den meisten Kennmuskeln < Kraftgrad 3- Typ D (inkomplett): Sensibilität erhalten und motorische Funktion bei den meisten Kennmuskeln≥Kraftgrad 3- Typ E (normal): Sensibilität und Motorik intakt

nach Lokalisation der Verletzung:
- zentrale Rückenmarksverletzung:

• motorische Funktion in der oberen Extremität eingeschränkt
• relativ unauffällige Motorik der unteren Extremität

- anteriore Rückenmarksverletzung:

• Pyramidenbahnen verletzt: Verlust der motorischen Funktion unterhalb des neurologischen Verletzungsniveaus

   

• Tractus spinothalamicus ggf. beeinträchtigt: Berührungsempfinden, Schmerz- und Temperaturwahrnehmung

• Hinterstrangbahnen intakt: Vibrationsempfinden und Tiefensensibilität sind normal

- posteriore Rückenmarksverletzung:

• Hinterstrangbahnen verletzt: Verlust des Vibrationsempfindens und der Tiefensensibilität
• Tractus spinothalamicus ggf. intakt: Berührungsempfinden, Schmerz- und Temperaturwahrnehmung unter Umständen normal

- Brown-Séquard-Syndrom:

• gleichseitige Beeinträchtigung der motorischen Funktion und Tiefensensibilität
• gegenseitige Beeinträchtigung des Berührungsempfindens, der Schmerz- und Temperaturwahrnehmung

Motorische Funktion: Kraftgrad
- Kraftgrad 5: aktive Bewegung gegen vollen Widerstand möglich- Kraftgrad 4: aktive Bewegung gegen Widerstand möglich- Kraftgrad 3: aktive Bewegung gegen Schwerkraft möglich- Kraftgrad 2: aktive Bewegung möglich, wenn die Schwerkraft ausgeschaltet ist- Kraftgrad 1: sichtbare oder tastbare Muskelkontraktionen- Kraftgrad 0: totale Lähmung

Therapie:

- initiale Therapie:

• bereits bei Reanimation und Bergung an Möglichkeit einer Rückenmarksverletzung denken
• statt Esmarch-Handgriff eher nasale oder orale Intubation
• adäquate Immobilisierung, um Folgeverletzungen zu vermeiden: Zervikalorthese, Vakuummatratze (en bloc Mobilisation)
• schneller Transport: RTW <50-75 km, Hubschrauber >50-75 km

- medikamentöse Therapie (The National Acute Spinal Cord Injury Study)

• Bolus Methylprednisolon 30mg /kg KG
• Erhaltungsdosis: 5,4mg /kg KG / Stunde
• Infusionsdauer:
  • 24 Stunden, wenn Beginn innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung
  • 48 Stunden, wenn Beginn 3 bis 8 Stunden nach der Verletzung
  • keine Kortisongabe, wenn Therapie um mehr als 8 Stunden verzögert

- Operation:

• Zeitpunkt:
  • Kaninchenmodell:
    • bis zu 6 Stunden nach der Verletzung nahezu komplette Erholung
    •  ab 6 Stunden kaum therapeutischer Erfolg
  • umgehende Operation, möglichst in den ersten 6 Stunden nach dem Auftreten der Symptome
  • auf keinen Fall sollte das Verschwinden der Symptome des spinalen Schocks abgewartet werden
• ventrale oder dorsale Dekompression und Stabilisierung

Prognose / Komplikationen:

- Prognose abhängig von:

• Verletzungsmuster: funktionelles Outcome nach Brown-Séquard-Verletzung besser als nach zentraler Rückenmarksverletzung
• adäquater initialer Therapie

- Dekubitus
- Mortalität im Krankenhaus in den ersten Tagen bei fast 20%
- Psyche