Epiphysiolysis capitis femoris

Jungen : Mädchen=2 :1
- Risiko:

• Adipositas
• Schwarze
• Jugendliche

- Inzidenz: 2 / 100 000
- beidseitig?

• 20% initial beidseitig
• 41% innerhalb von 2 Jahren beidseitig

- wahrscheinlich häufig unbemerkte Ausheilung
- Alter: 12-14 Jahre

Einteilung:

Anamnesedauer:
- akut: Anamnesedauer <2 Wochen- chronisch: Anamnesedauer > 2 Wochen- akut auf chronisch: Anamnesedauer > 2 Wochen mit akuter Verschlimmerung

Gehfähigkeit:
- stabil: gehfähig
- instabil: nicht gehfähig

Klinik / Diagnose:

- typischer Patient: dicker Junge mit schwarzer Hautfarbe
- Knieschmerz: beim Kind immer an eine Hüfterkrankung denken
- Hilton’s Gesetz: weil Nerven neben den motorischen Fasern auch bestimmte Hautareale versorgen, kommt es zum Phänomen der fortgeleiteten Schmerzen
- Drehmann-Zeichen: Hüftbeugung führt zu Außenrotation
- akut:

• kurze Anamnesedauer (wenige Tage)
• vergleichbar einer Salter Typ 1 Fraktur
• nach Sportunfall oder Trauma plötzlich intensive Schmerzen
• nicht gehfähig
• keine Hinweise auf Remodelling im Röntgenbild (Abrundung der Metaphyse)

- chronisch:

• leichte Beschwerden seit Wochen und Monaten
• schleichender Beginn
• gehfähig
• Hinweis auf Remodelling im Röntgenbild (Abrundung der Metaphyse)

- akut auf chronisch:

• leichte Hüft- oder Kniebeschwerden seit mehreren Wochen und Monaten
• akute Verschlimmerung
• oft relativ ausgeprägter Abrutsch

Abb. 4-21: Abbildung zeigt Bilder eines 14-jährigen Jungen mit einem Hüftkopfabrutsch: Klein’s Linie schneidet links nicht den Hüftkopf (A), Bestimmung des Abrutschwinkels in der LauensteinAufnahme (B), das MRT zeigt einen Abrutsch der Epiphyse nach medial und dorsal (C-D)

Orthoforum

- Röntgen: AP und Lauenstein

• Klein’s-Linie: in der AP-Aufnahme läuft beim Gesunden eine Linie an den Schenkelhals durch den Hüftkopf, beim Hüftkopfabrutsch nicht
• Bloomberg’s Zeichen: in der AP Aufnahme Sklerosierung im epi-metaphysären Übergang aufgrund Doppelprojektion von Schenkelhals und verrutschter Epiphyse
• Abrutschwinkel in der Lauensteinaufnahme, da Aufnahme nicht standardisiert nur geringe Reproduzierbarkeit

Therapie:

- Die Verschraubung eines Hüftkopfabrutschs ist kein Anfängereingriff
- akut:

• umgehende perkutane Verschraubung
  • einzige Situation, in der durch einen erfahrenen Kinderorthopäden eine Reposition versucht werden kann, alle anderen Orthopäden und Unfallchirurgen sollten direkt verschrauben
  • da die Reposition eines chronischen Hüftkopfabrutsches mit erheblichen Komplikationen verbunden ist, sollte in jedem Fall gezielt nach Hinken bzw. leichten Hüft- und Knieschmerzen in den vergangenen Wochen und Monaten gefragt werden, um einen akuten, bei bestehendem chronischen, Abrutsch (akut auf chronisch) auszuschließen
    • Reposition:
      • Traktion mit gebeugtem Hüft und Kniegelenk für 1-2 Tage und dann Fixieren in der erreichten Reposition
      • Reposition ( Flexion, Abduktion & Innenrotation) in Narkose und Fixierung
      • avaskuläre Knochennekroserate bei Versuch einer Reposition: ca. 15%
• perkutane Verschraubung
• post-OP 2 Wochen Entlastung/Teilbelastung
• alternativ K-Drahtfixierung beim jungen Patienten (3 -4 2mm K-Drähte)

- akut auf chronisch:

• keine Reposition: hohe Gefahr der Hüftkopfnekrose
• umgehende perkutane Verschraubung
• post-OP: 2-6 Wochen Entlastung/Teilbelastung an 2 Unterarmgehstützen

- chronisch:

• umgehende in-situ-Fixierung
• keine Reposition
• über 12-24 Monate schrittweise Besserung des Bewegungsumfangs

- Technik der Verschraubung:

• Markieren des Eintrittsortes mit K-Draht auf der Haut und Bildverstärker
• je ausgeprägter der Abrutsch, um so weiter anterior der Eintrittspunkt (Höhe Linea intertrochanterica bei signifikantem Abrutsch)
• K-Draht unter Bildverstärker in AP und Lauenstein in das Zentrum des Hüftkopfes
• Führungsdraht im rechten Winkel zur Epiphyse einbringen
• nach Kontrolle fixieren mit einer kanülierten Schraube

Abb. 4-22: Hüftkopfverschraubung bei Epiphysiolysis capitis femoris (A-D). Abbildung D zeigt den anterioren Eintrittspunkt für die Schraube (D) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

• post-OP:
  • 2-6 Wochen Teilbelastung
• Walters & Simon: wenn die Schraube nicht im Kopfzentrum liegt, dann ist eine Penetration durch den Knorpel möglich, auch wenn die Schraube beim Röntgen in beiden Ebenen nicht in das Gelenk reicht
• Metallentfernung
  • schwierig
  • ausgedehnterer Zugang als für Verschraubung
  • individuelle Indikation (nach Verschluss der Epiphyse), im Zweifelsfall sollte die Metallentfernung unterbleiben
  • moderne Implantate erleichtern ME

Abb. 4-23: Hüftkopfnekrose: durch den Kollaps des Hüftkopfes reicht die Schraube in das Gelenk (A-B), intraartikuläre Lage der anterioren Verankerungsschraube (C,D) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

Abb. 4-24: Therapie einer Epiphysiolysis capitis femoris mit K-Draht Spickung (A). Abbildung B zeigt den Verschluss der Wachstumsfuge im Verlauf

Orthoforum

- Soll beidseits verschraubt werden?

• kontrovers
• in ca. 20% sind initial beide Seiten betroffen, diese Patienten sollten natürlich beidseits verschraubt werden
• von den restlichen 80% erleiden im Verlauf ca. 25% einen Abrutsch
• für Kinder mit vernünftigen Eltern, die regelmäßige Verlaufskontrollen einhalten und sich umgehend bei Beschwerden vorstellen, muss die Gegenseite nicht prophylaktisch verschraubt werden
• Vorteil einer beidseitigen Verschraubung besteht auch darin, dass es mit zunehmendem Wachstum zu keiner Beinlängendifferenz kommt

- klinisch & radiologisch Verlaufskontrolle nach 3, 6, 12 und 24 Monaten: Ausschluss einer Hüftkopfnekrose
- nach 1-2 Jahren Ausheilung:

• Abrutsch > 50 Grad (Hefti) oder
• <90 Grad Hüftbeugung & Außenrotationskontraktur (Wenger DR, Rang M)
• dann Korrekturosteotomie:
  • subkapitale Keilosteotomie: aufgrund der hohen avaskulären Knochennekroserate nicht indiziert
  • Imhäuser Osteotomie: (Deutschland)
    • bei moderatem Abrutsch
    • intertrochantäre Flexions-, Rotations- und Valgisierungsosteotomie
    • Winkelplattenosteosynthese
  • Southwick: (USA)
    • 3-D Rekonstruktion
    • Flexion & Valgisierung
    •  Innenrotation des distalen Femurs, um Außenrotationsfehlstellung zu korrigieren
    • Winkelplattenosteosynthese
  • Osteotomie in akuter Phase: hohe Komplikationsrate

Komplikation / Prognose:

- avaskuläre Knochennekrose:

• regelmäßige Verlaufskontrollen in den ersten 24 Monaten
• häufig nach nicht indiziertem Repositionsversuch
• Therapie:
  • Hüftkopfkollaps: penetriert die Schraube in das Gelenk: Metallentfernung
  • Entlastung/Teilbelastung an 2 Unterarmgehstützen
  • Krankengymnastik zum Erhalt der Beweglichkeit
  • ggf. Verbesserung des Containments durch varisierende Umstellung und/oder Salter Osteotomie
  • valgisierende Umstellung bei lateraler „Hinge Abduction“
  • ggf. Arthrodese oder Hüftprothese

- Chondrolyse:

• meistens iatrogen durch permanente Penetration einer Schraube oder eines Fixierungsdrahts in das Gelenk
• Therapie: Metallentfernung, CPM und Entlastung, ggf. später Hüftarthrodese
• seltener bei verzögerter Diagnose eines Hüftkopfabrutsches: wahrscheinlich sekundär auf der Basis einer reaktiven entzündlichen Synovialitis

Abb. 4-25: Hüftkopfabrutsch (A), nach Imhäuser-Osteotomie (B), sekundäre Arthrose (C) und Implantation einer zementfreien Individualprothese (D) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

- Arthrose:

• Hüftkopfabrutsch ist eine präarthrotische Deformität (CAM Impingement)
• nach 30 Jahren:
  • Abrutschwinkel von 40 Grad: 15% der Patienten
  • Abrutschwinkel von 60 Grad: 25% der Patienten