Femurschaftfraktur

Abb. 3-38: AO Klassifikation: Typ A (A), Typ B (B) und Typ C (C)

Orthoforum

- oft starke Gewalteinwirkung
- Begleitverletzungen (Risiko bei beidseitigen Frakturen erhöht)
- immer gleichzeitige Schenkelhalsfrakturen
ausschließen (vor allem bei Trümmer-frakturen)
- Anämie beachten

Bildgebung:

- Röntgen: Femur ganz in 2 Ebenen

Einteilung: AO-Klassifikation AO-Klass: 32-A bis 32-C

- Typ A: einfacher Bruch, 2 Fragmente
- Typ B: 2 Hauptfragmente mit Kontakt und zusätzliches Keilfragment
- Typ C: Mehrfragmentfraktur ohne Kontakt der Hauptfragmente

Therapie:

- Extensionsbehandlung ist möglich, jedoch aufgrund der Nachteile nur temporär

Abb. 3-39: Therapieoptionen für die Stabilisierung subtrochantärer und diaphysärer Frakturen: Plattenostheosynthese (A), dynamische Kondylenschraube (DCS) (B), Femurnagel (UFN) oder langer Gammanagel (C), Winkelplatte (D) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

- Marknagel:

• aufgebohrt und verriegelt: Methode der Wahl
• Vorteil:
  • load-sharing
  • geringere Biegebelastung
  • Dynamisierung (je nach Bruchform kann auch primär dynamisiert werden)
• Eintrittstelle (anterograder Marknagel):
  • im hinteren Teil der Fossa piriformis
  • Schenkelhalsfrakturen ggf. im Trochanter major
  • Wachstumsalter im Trochanter major, da sonst erhöhte Hüftkopfnekroserate
• Verriegelungsschrauben: immer 2 distale Verriegelungsschrauben, ggf. in 2 Ebenen
• post-OP:
• wenn der Marknagel mehr als 50% Kontakt zu intakter Kortikalis hat, dann beschwerdeadaptierte Belastung
• Teilbelastung bei Trümmerfrakturen, 2, ggf. 3 distale Verriegelungsschrauben notwendig

Abb. 3-40: Distaler Femur-Nagel (Synthes GmbH Deutschland)

Orthoforum

- retrograder Marknagel:

• Eintrittspunkt: vor dem Ursprung des vorderen Kreuzbandes
• Indikation:
  • distale Femurfraktur (mittleres und distales Drittel)
  • gleichzeitige Knie- oder Tibiaverletzung auf derselben Seite
  • Weichteilverletzungen im Bereich der Hüfte
  • Adipositas: Zugang zur Fossa piriformis eingeschränkt
  • beidseitige Femurfraktur
• Problem:
  • Verletzung der Kreuzbänder und des Gelenkknorpels
  • post-op eingeschränkte Kniegelenksbeweglichkeit (transartikulärer Zugang)
  • der Nagel sollte den Trochanter minor passieren, um das Risiko proximaler Stressfrakturen zu minimieren
• post-OP:
  • Vollbelastung
  • Dynamisierung: Entfernen der proximalen Verriegelungsschrauben, um Pseudarthroserate zu senken

- Plattenosteosynthese: Nachteile

• ausgedehnter Zugang
• Blutverlust erhöht
• Implantatversagerrate erhöht
• Infektionsrate erhöht
• Pseudarthroserate erhöht
• sollte zugunsten des Marknagels aufgegeben werden

- Fixateur extern:

• hohes Komplikationsrisiko:
  • Pininfektion
  • Vernarbungen mit Einschränkung der Kniebeweglichkeit
• nur temporär bei offenen Frakturen (Typ (3a), 3b und 3 c nach Gustilo) oder Polytrauma
• Methode der Wahl bei Knochensubstanzdefekten: Kallusdistraktion

- Röntgenverlaufskontrollen: postoperativ und nach 1,6 und 12 Wochen

Kindesalter:

Femurschaftfrakturen
- starkes Trauma (Verkehrsunfälle, Sturz aus großer Höhe)
- DD: Kindesmisshandlung
- Zwei Altersgipfel: 2.-3. Lebensjahr und >10. Lebensjahr
- Vitalzeichen, Blutbild: oft große Blutverluste
- Therapie:

• Konservative Therapie:
  • bis 4. Lebensjahr bei isolierten Frakturen
  • Overhead Extension nach Bryant für 3 Wochen: ca. 1/7 des Körpergewichts pro Bein bis das Becken schwebt, Spitzfußprophylaxe!, Röntgenverlaufskontrolle nach 2 Tagen (muskuläre Entspannung)
  • Alternative: Beckenbeingips in Narkose
  • konservative Therapie möglich solange: (1) Achsenfehler bis 10 Grad, (2) keine Verkürzung, (3) Seitverschiebung bis zu einer Schaftbreite
• operative Therapie:
  • Indikation:
    • jedes Kind ab dem 5. Lebensjahr
    • bis 4. Lebensjahr bei gleichzeitigem SHT oder Polytrauma, offener Fraktur, zu groß für Overhead extension
  • intramedulläre Nagelung auf Extensionstisch:
    • mittleres und distales Drittel: 2 retrograde Nägel (1/3 Markraumbreite), der mediale Nagel geht zum Schenkelhals, der laterale zum Trochanter major
    • distales Drittel: anterograde Nägel über subtrochantären Zugang
    • Mobilisation sobald schmerzfrei: in Teilbelastung oder Vollbelastung (Querfraktur)
    • Metallentfernung nach 4-6 Monaten
    • Standard Marknägel: Problem der sekundären Kopfnekrose, da gemeinsame Trochanter und Femurkopffuge
  • Fixateur extern: 4-5mm Schanz-Schrauben, schmerzadaptierte Belastung, nach 4 Wochen dynamisieren

Prognose / Komplikationen:

- Pseudarthroserate <5% (aufgebohrter, verriegelter Marknagel bis zu 1%)
- Infektionsrate ca. 1%
- Verheilung in Fehlstellung selten
- Post-op Rotationsfehler: Kontrolle durch intraoperative Beurteilung der Hüftinnen- und Hüftaußenrotation nach Einbringung des Marknagels
- heterotope Verkalkungen (bei aufgebohrten Marknägeln häufiger)

Abb. 3-41: AO Klassifikation Typ A1-3, Typ B1-3 und Typ C1-3 (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

- Verletzung des hinteren oder vorderen
Kreuzbands bei retrograden Marknägeln
- Quadrizepsschwäche: insbesondere bei initial stark dislozierten Frakturen
- Fettembolie:

• Risiko minimiert durch
  • moderne Bohrerdesigns mit tiefen Bohrrinnen
  • distales Dekompressionsloch
  • langsames Aufbohren
• aufgebohrter Marknagel: im Vergleich zu einem unaufgebohrten Nagel
  • intramedullärer Druck beim Einführen vergleichbar
  • Risiko pulmonaler Komplikatione vergleichbar
  • Zeit zur Frakturkonsolidierung kürzer
  • Rate an Zweiteingriffen geringer
• Thoraxtrauma ist jedoch Kontraindikation für aufgebohrten Marknagel

- Nervenverletzung:

• Risiko bei Verwendung eines Extensionstisches erhöht
• Zeit in Extension und Adduktion sollte minimiert werden

- Gefäßverletzung: Rekonstruktion durch Gefäßnaht, Veneninterponat oder PTFE Prothese