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Notizbuch

Das patellofemorale Gleitlager / vorderer Knieschmerz

- Differentialdiagnose:

  • Arthrose der retropatellaren Gelenkflächen
  • Patellainstabilität
  • Lateralisation der Patella mit Überlastung der lateralen Facette
  • Knorpeldefekt
  • Ansatztendinose der Patellasehne
  • Plica-Syndrom
  • symptomatische Patella bipartita
  • Meniskusriss

- der Begriff der Chondropathia patellae ist unspezifisch und sollte nicht verwendet werden
- Sportler:

  • Überlastung des Patellofemoralgelenks bei falsch orientiertem Streckapparat führt zu Schmerzen, Reizung, Knorpelveränderungen, Reizung der Retinakula und Synovialitis
  • direktes Trauma

Diagnose:

 

Abb. 2-65: Kniegelenksuntersuchung: Palpation von Patella (A), Q-Winkel (B), Patellaführung und Beurteilung eines retropatellaren Krepitus (C)
Abb. 2-65: Kniegelenksuntersuchung: Palpation von Patella (A), Q-Winkel (B), Patellaführung und Beurteilung eines retropatellaren Krepitus (C)
Orthoforum

 

- Kniegelenksstellung (Genu varum / Genu valgum): Untersuchung im Stand
- Q-Winkel ist der Winkel zwischen Spina iliaca anterior superior - Patellamitte (Quadrizepszugrichtung)und Patellamitte - Tuberositas tibiae (Verlauf Patellasehne)

  • Normwerte: Mann <10°, Frau: <20° (15-20º grenzwertig, >20º pathologisch)

- Hüftrotation, Quadrizepsfunktion und Quadrizepsatrophie
- Pronation des Fußes beim Gehen?
- Kniegelenksuntersuchung, retropatellarer Krepitus
- Palpation: Schmerz, Hypersensitivität
- mediale Patellainstabilität bei vorhergehender Operation?
- Röntgen:

  • Kniegelenk AP & seitlich, Patella tangential bei 30 Grad Beugung, Achsenstandaufnahme
  • Patella tangential im Stehen mit 45 Grad gebeugtem Knie nach Baldini (bessere Korrelation mit klinischen Beschwerden)
  • Rosenberg-Aufnahme: besonders dorsale Anteile der Kondylen und Notchosteophyten beurteilbar (PA Aufnahme in 45 Grad Kniebeugung)

- MRT

 

Abb. 2-66: Verbindung zwischen Patellafirst und tiefster Stelle des Sulcus intercondylaris liegt medial der Winkelhalbierenden des Sulcuswinkels (A), Laurin-Winkel (B): Winkel einer Tangente an die laterale Facette der Patella und Verbindungslinie zwische
Abb. 2-66: Verbindung zwischen Patellafirst und tiefster Stelle des Sulcus intercondylaris liegt medial der Winkelhalbierenden des Sulcuswinkels (A), Laurin-Winkel (B): Winkel einer Tangente an die laterale Facette der Patella und Verbindungslinie zwischen dem höchsten Punkt des medialen und lateralen Kondylus sollte nach lateral offen sein
Orthoforum

Plica-Syndrom:

- normale Synovialisfalte
- wird selten durch Trauma oder Überlastung (Radfahren, Laufen) symptomatisch
- 75% mediale Plica:

  • verläuft von mediosuprapatellar schräg nach unten zum infrapatellaren Fettkörper

- Entzündung und narbige Verdickung führen zur Irritation des medialen Femurkondylus und zu resultierenden Knorpelveränderungen
- Klinik:

  • Schmerzen über dem medialen Femurkondylus
  • Schnappen zwischen 50 und 70 Grad Flexion

- Bildgebung: in der Regel ist eine Plica im MRT darstellbar
- Therapie:

  • konservativ:
  • Patella Mobilisation, Querfriktion, Dehnung der Ischiokruralen, des Quadrizeps und des Gastrocnemius
  • NSAR
  • lokale Infiltration
  • selten Operation nötig:
    • arthroskopische Resektion
    • häufig wird Diagnose Plica Syndrom vorschnell gestellt: eine umsichtige Indikationsstellung ist erforderlich

„Jumpers-Knie“ Ansatztendinose der Patellasehne:

- vorderer Knieschmerz und Druckschmerz im Ansatzbereich der Patellasehne an der Kniescheibe
- Therapie:

  • konservativ:
    • initial:
      • Ruhe & Sportpause (umso länger, je länger die Anamnesedauer)
      • lokale Injektion unter den Sehnenansatz mit einem Lokalanästhetikum mit Steroidzusatz (1-2 Mal, nicht in die Sehne, ggf. unter Ultraschallkontrolle)
      • NSAR
    • nach 1- 4 Wochen:
      • Dehnung der Quadrizepsmuskulatur (oft relative Verkürzung, Knieflexion in Bauchlage: Abstand zum Gesäß vergrößert)
      • ggf. Nadelung des distalen Patellapols und des Sehnenansatzes, um Einblutung und Reparaturmechanismen zu induzieren
      • Propriozeptionstraining
    • nach 2-6 Wochen:
      • Trainingsbeginn: Joggen
      • schrittweiser Belastungsaufbau
      • systematische Dehnungsübung
      • Kühlung nach Belastung
      • Operation nur, wenn konservative Therapie versagt
  • operative Therapie:
    • viele verschiedene Verfahren beschrieben; alle haben angeblich eine ca. 80%ige Erfolgsrate, jedoch sind diese Ergebnisse in der klinischen Praxis eher nicht nachvollziehbar
    • Beispiele:
      • offene Tenotomie & Débridement des Knochenansatzes
      • Ultraschallgesteuerte perkutane longitudinale Tenotomie
      • Resektion des distalen Patellapols
      • Spongiosaplastik des distalen Patellapols etc.

Hoffa-Syndrom:

- 1904 von Hoffa erstmals beschrieben
- der Hoffasche Fettkörper ist ein gut innerviertes Fettkissen distal der Patella
- Klinik: Anamnese, Schmerzlinderung nach lokaler Injektion mit Lokalanästhetikum
- Therapie:

  • NSAR
  • Mobilisation der Patella und Dehnung der Quadrizepsmuskulatur
  • selten Operationsindikation
Abb. 2-67: Patella bipartita
Abb. 2-67: Patella bipartita
Orthoforum

Patella bipartita:

- Verknöcherung der Patella: 3.-5. Lebensjahr
- akzessorisches Ossifikationszentrum am häufigsten im Bereich des superolateralen Patella-randes
- Bildgebung: sowohl im Röntgen als auch im MRT sichtbar, Abgrenzung Fraktur:

  • keine scharfen Frakturkanten
  • MRT: nur geringes Knochenödem

- Klinik: Druckempfindlichkeit über dem superolateralen Patellapol
- Therapie:

  • konservativ:
    • NSAR
    • Mobilisation der Patella
    • Dehnung der Quadrizepsmuskulatur
  • ggf. operative Entfernung des akzessorischen
    Ossifikationszentrums oder arthroskopisches Release des Vastus lateralis im Ansatzbereich

 

 

 

 

 

 

idiopathischer Knieschmerz

- wenn trotz umfangreicher Abklärung beim jungen Patienten keine Ursache gefunden wird
- meistens beidseitig
- Schmerzen werden in der Regel auf die Region um das Lig. patellae projiziert
- MRT kann helfen, andere Ursachen auszuschließen, wird nicht als Routineverfahren eingesetzt
- Therapie:

  • konservativ: Mobilisation der Patella, Dehnung der Quadrizepsmuskulatur, Muskelaufbau, physikalische Therapiemaßnahmen
  • da hohe Rate an spontaner Besserung keine Operationsindikation, „Kopfschmerz des Kniegelenks
  • Aufklärung des Patienten und seiner Familie über Prognose

Differentialdiagnose:

- Erkrankungen des Hüftgelenks:

  • Epiphysiolysis capitis femoris
  • Morbus Perthes
  • Tumor
  • bei Knieschmerz im Kindes- und Jugendalter immer Untersuchung der Hüfte; bei unauffälligem Röntgenbildern des Knies immer Röntgenbild der Hüfte

- Morbus Osgood-Schlatter & Morbus Sinding-Larsen-Johansson
- Fehlstellung: vermehrte femorale Anteversion führt zu Kombination aus

  • Innenrotation der Tibia
  • Genu valgum und
  • Pes planovalgus

- rheumatoide Arthritis
- M. Sudeck

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