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Notizbuch

Osteonekrose des Hüftkopfes

- Synonym: avaskuläre Knochennekrose
- Altersgipfel: 20.-50. Lebensjahr
- in den USA werden 5 % aller Hüftendoprothesen aufgrund einer Osteonekrose des Hüftkopfes implantiert

- Ätiologie: 

  • systemische Kortisoneinnahme
    endogen
  • Trauma (Schenkelhalsfraktur)
  • Alkoholismus
  • Antiphospholipid Antikörper
  • Morbus Gaucher
  • Caisson Krankheit
  • renale Osteodystrophie
  • Sichelzellanämie
  • Verstärkte Gerinnungsneigung:
    • Protein C – Defizit
    • Protein S – Defizit
    • Antithrombin 3 – Defizit
    • Lupus Antikoagulant: positiv
    • Faktor V Leiden: positiv
    • Prothrombin G20210A Mutation
    • Zuviel: Homozystein, Lipoprotein (a), Anticardiolipin Antikörper, Faktor 8, Faktor 9, Faktor 10
  • AIDS (retrovirale Medikamente)
  • Gicht
  • Leukämie
  • häufig unklare Ursache: idiopathisch

- die exakte Pathogenese ist unklar: 

  • die meisten Menschen, die einer Noxe (Alkohol, Kortison) ausgesetzt sind, entwickeln keine Hüftkopfnekrose
  • andererseits erkranken auch Menschen ohne Risikofaktoren an einer idiopathischen Hüftkopfnekrose
  • multifaktorielle Ätiologie 

Einteilung:

Ficat und Arlet

Stadium Symptome Röntgenbild Knochenszintigrafie MRT
1 keine/ gering normal vermindertes uptake (cold spot) positiv (STIR)
2 gering Veränderung der Röntgendichte im Bereich des Hüftkopfes Mehranreicherung positiv
2A gering Zysten und Sklerose, normaler Gelenkspalt, normale Kontur Mehranreicherung positiv
2B gering Sichelzeichen Mehranreicherung positiv
3B moderat Kollaps der Gelenkfläche Mehranreicherung positiv
4 moderat bis schwer Beteiligung des Acetabulums, Gelenkspaltverschmälerung Mehranreicherung positiv

 

- wichtig Unterteilung zwischen Stadium 2A und 2B: das Sichelzeichen ist ein Hinweis auf einen subchondralen Knocheneinbruch und damit auf eine irreparable Schädigung des Hüftkopfes

University of Pennsylvenia Staging System: weniger gebräuchlich 

- Stadium 1-6

  • Stadium 1: normal
  • Stadium 2: Sklerose
  • Stadium 3: Sichelzeichen
  • Stadium 4: Kollaps
  • Stadium 5: geringe Arthrose
  • Stadium 6: schwere Arthrose

- berücksichtig zusätzlich die Größe der Läsion (A = klein, B = mittel, C = groß)

Diagnose / Klinik:

- zum Zeitpunkt des Krankheitsbeginns häufig asymptomatisch

- Leistenschmerz, Schmerzhinken
- Bewegungseinschränkung: zu Beginn meist die Innenrotation
- Knochenszintigrafie: in der initialen Phase verminderte Kontrastmittelaufnahme

- Röntgen: AP und Lauenstein

  • Kerboul Winkel: Winkel, der den Anteil der Nekrose am gesamten Hüftkopf beschreibt, es wird die Summe aus AP und seitlicher Aufnahme gebildet (Kerboul Winkel > 200 Grad prognostisch ungünstig)
Abb. 1-1: Kerboul-Winkel: Die Winkel, angelegt an das nekrotische Areal, in der AP-Aufnahme und der seitlichen Aufnahme werden addiert (A-C). Hier beträgt der Winkel 145 Grad
Abb. 1-1: Kerboul-Winkel: Die Winkel, angelegt an das nekrotische Areal, in der AP-Aufnahme und der seitlichen Aufnahme werden addiert (A-C). Hier beträgt der Winkel 145 Grad
Orthoforum
Abb. 1-2: MRT und Röntgenbild einer Osteonekrose Stadium 2A nach Ficat
Abb. 1-2: MRT und Röntgenbild einer Osteonekrose Stadium 2A nach Ficat
Orthoforum

- MRT: 

  • Ausschluss eines Befalls der Gegenseite
  • Differentialdiagnose: transiente Osteoporose, Knochenkontusion („bone bruise“) nach Trauma

Therapie:

- Reduktion der Belastung (Ent- oder Teilbelastung an Gehstützen) hat keinen Einfluss auf das Ergebnis

- Anbohrung (Core Decompression) 

  • Indikation: bis Ficat 2A (Methode der Wahl) und Kerboul Winkel < 200 Grad
  • Mechanismus: entlastet den Druck, verbessert die Durchblutung
Abb. 1-3: Anbohrung mit einem 4.5 mm Bohrer oder 3.5 mm K-Draht unter Bildverstärkerkontrolle
Abb. 1-3: Anbohrung mit einem 4.5 mm Bohrer oder 3.5 mm K-Draht unter Bildverstärkerkontrolle
Orthoforum

- Knochentransplantat: nicht gefäßgestielt

  • Mechanismus: Entfernung des nekrotischen Knochens und Ersatz mit einem autologen Graft (Wadenbein, Beckenkamm) 
  • 90 % Erfolgsrate bei Ficat Stadium 1 und 2
  • In Deutschland nicht die Methode der Wahl

- gefäßgestieltes Wadenbein:

  • Mechanismus: rekonstruiert das subchondrale Knochenlager und verbessert die Gefäßversorgung 
  • technisch anspruchsvoll und zeitintensiv
  • Erfolgsrate: nach 5 Jahren
    • bis zu 80 % bei kleineren Läsionen mit Sichelzeichen (Ficat 2B)
    • ca. 70 % bei kleineren Läsionen mit Hinweis auf Kollaps des Kopfes (Ficat 3) 
  • als einziges Verfahren im Einzelfall auch bei Ficat Stadium 2B und 3 einsetzbar, jedoch kontrovers (in Deutschland kaum angewandt)

- Umstellungsosteotomie:

  • Indikation:
    • Ficat 1-2, bei Beteiligung von bis zu 30 % des Kopfes auch bei Ficat 3
    • Kerboul Winkel < 200 Grad 
  • intertrochantäre Umstellung: 67% gute Ergebnisse nach 2 Jahren und 46% gute Ergebnisse nach 8 Jahren
    • Kerboul Winkel < 200 Grad: 75 % gute Ergebnisse
    • Kerboul Winkel > 200 Grad: 16 % gute Ergebnisse 
  • transtrochantäre Rotationsosteotomie: nach Sugioka
    • Osteotomie des Trochanters und proximalen Schenkelhalses und Rotation des nekrotischen Anteils nach vorn und unten
    • hohe Komplikationsrate
    • 70–90 % Erfolgsrate je nach Stadium

- Oberflächenersatz: Hemiarthroplastik oder Totaloberflächenersatz

  • In der Vergangenheit: Hemiprothese als Oberflächenersatz
  • Problem der Hemiprothese: unsichere Schmerzreduktion, da Metall gegen den Knorpel des Acetabulum artikuliert 
  • Oberflächenersatz inklusive Pfanne (Totalprothese) ist aufgrund der höheren Lockerungsraten und Probleme der Metall – Metall Gleitpaarungen nur im Einzelfall indiziert

 

Abb. 1-4: Schemazeichnung eines Ober ächenersatzes für das Hüftgelenk (A) am Beispiel der Cormet Prothese (B) der Firma Alphanorm (Mit freundlicher Genehmigung der Alphanorm GmbH). Ver- sorgung einer Osteonekrose des Hüftkopfes mit einer Druckscheiben
Abb. 1-4: Schemazeichnung eines Oberflächenersatzes für das Huütgelenk (A) am Beispiel der Cormet Prothese (B) der Firma Alphanorm (Mit freundlicher Genehmigung der Alphanorm GmbH). Versorgung einer Osteonekrose des Hüftkopfes mit einer Druckscheibenprothese (C,D)
Orthoforum

- Totalendoprothese: zementfreie Hüftprothese, ggf. Kurzschaft-Prothese (es fehlen Langzeitergebnisse, um die Kurzschaftprothese zur Methode der Wahl zu machen), je nach Alter: Keramik – Keramik, Keramik – Polyethylen oder Metall – Polyethylen Gleitpaarung

■ Totalendoprothese ist die Methode der Wahl für Ficat Stadium 2B, 3 und 4

Komplikationen / Prognose:

- Therapieerfolg unterschiedlicher chirurgischer Maßnahmen schwer zu beurteilen, da der natürliche Verlauf unklar ist und sauber randomisierte Studien fehlen

- spontane Remission eines Stadiums 2A ist in der Literatur dokumentiert

Arthrose: sobald der subchondrale Knochen einbricht, ist eine Arthrose unvermeidlich

- Gegenseite: in einigen Studien zeigten alle Patienten im Verlauf auch eine Osteonekrose der Gegenseite

- Prognose der avaskulären Nekrose: ungünstig sind 

  • große Läsion, die mehr als 30 % des Kopfes umfassen
  • Kerboul Winkel > 200 Grad
  • Einbruch des Kopfes, um mehr als 2 mm
  • laterale Lage der Nekrose in Hüftkopf ungünstiger als zentral (nach Ohzono)
  • Patienten die weiterhin der verursachenden Noxe ausgesetzt sind (Alkohol, Kortison, etc.)

 

Abb. 1-5: R.ntgenbild einer Osteonekrose Ficat Stadium 4 (A,B) vor und nach Versorgung mit einer zementfreien Hüftprothese (C)
Abb. 1-5: Röntgenbild einer Osteonekrose Ficat Stadium 4 (A,B) vor und nach Versorgung mit einer zementfreien Hüftprothese (C)
Orthoforum
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