Unterarmfraktur

- 3 stabilisierende Strukturen:

• Capsula articularis radio-ulnaris distalis
• Membrana interossea antebrachi
• Ligamentum anulare & Capsula radio-ulnaris proximalis
  - Rasanztrauma (“high energy”)
  - immer Begleitverletzungen ausschließen
  - bei massiver Schwellung an Kompartmentsyndrom denken: Fasziotomie

Bildgebung:

- Röntgen: AP & seitlich (Unterarm, Handgelenk und Ellenbogen)
- Zeichen einer Beteiligung des distalen Radioulnargelenks:

• Fraktur des Proc. styloideus
• Verbreiterung des Gelenkspaltes des distalen Radioulnargelenks
• Verschiebung von Radius und Ulna im seitlichen Röntgenbild
• Verkürzung des Radius um >5 mm

- Radiusköpfchenluxation: Linie durch Hals und Kopf des proximalen Radius sollte durch das Capitulum humeri verlaufen

Einteilung:

AO-Klassifikation: AO-Klass: 22
- Typ A: einfacher Bruch, 2 Hauptbruchfragmente

• A1: Ulna
• A2: Radius
• A3: Radius und Ulna

- Typ B: 2 Hauptfragmente mit Kontakt, 1 zusätzliches Keilfragment

• B1: Ulna
• B2: Radius
• B3: Radius und Ulna

- Typ C: mehrere Fragmente

• C1: Ulna
• C2: Radius
• C3: Radius und Ulna

Abb. 3-85: Dislozierte Unterarmfraktur (A) und Röntgenbild nach Versorgung mit einer Plattenosteosynthese (B)

Orthoforum

andere:
- „floating elbow“: Fraktur des Unterarms und Humerus einer Seite
- Monteggia-Fraktur: Ulnafraktur und Luxation des Radiusköpfchens
- Galeazzi-Fraktur: Radiusfraktur und Verletzung des distalen Radioulnargelenks
- Essex-Lopresti-Fraktur: Radiusköpfchenfraktur mit Einriss der Membrana interossea und Verletzung des distalen Radioulnargelenks
- Grünholzfraktur: subperiostaler Biegungsbruch, die Kortikalis ist nur an der Konvexseite frakturiert
- Wulstbruch: entsteht durch Stauchung in der Längsachse mit als Wulst sichtbarer Verwerfung der Kortikalis

Therapie:

- korrekte Reposition ist entscheidend für ein gutes funktionelles Ergebnis (max. 10 Grad
Abweichung können toleriert werden)
- frühe Rehabilitation
konservative Therapie:
- Indikation:

• geschlossene Frakturen der Ulna (mittleres und distales Drittel)
• <50% Fragmentverschiebung
• <10 Grad Abknickung
• Schwierigkeiten bei der Reposition der Fraktur sind eine Operationsindikation
• Grünholzfraktur und Wulstbruch bis 10. Lebensjahr: Gipsruhigstellung für 3-4 Wochen

operative Therapie:
- offene Fraktur: umgehende Operation

• Gustilo Typ 1 bis 3A: Plattenosteosynthese
• Gustilo 3B & 3C: Fixateur extern

- Plattenosteosynthese:

• Methode der Wahl
• korrekte Reposition unter Berücksichtigung der Kontur des Radius
• Kleinfragmentplatte
• mindestens 6 Löcher: 3 Schrauben proximal, 3 Schrauben distal der Fraktur
• Bruchspaltschraube im Frakturspalt

- Marknagel: eine Reihe an Problemen, deswegen vorsichtige Indikationsstellung

• Rotationsinstabilität
• Verlust der anatomischen Kontur durch Verwendung eines geraden Nagels
• Verkürzung
• korrekte Größenauswahl schwierig

- Fixateur extern:

• selten indiziert
• offene Fraktur
• Fraktur mit Beteiligung des Handgelenks

- Monteggia-Fraktur:

• Reposition und Fixierung der Ulna führt in der Regel zur Reposition des Radiusköpfchens
• ggf. offene Reposition des Radiusköpfchens
• gleichzeitige Radiusfraktur (Typ 4 der Monteggia-Frakturen): zusätzlich Osteosynthese des Radius

- Galeazzi- Fraktur:

• Reposition und Osteosynthese des Radius
• Reposition des distalen Radioulnargelenks
• Austesten der Stabilität in Supinationsstellung: AP Verschiebbarkeit im distalen Radioulnargelenk?
• klinische oder radiologische Zeichen einer persistierenden Instabilität machen eine K-Draht-Fixierung oder offene Stabilisierung notwendig
• Gipsruhigstellung ca. 3 Wochen

- Essex- Lopresti- Fraktur:

• Diagnose!
• niemals das Radiusköpfchen resezieren!
• Therapie:
  • Erhalt oder Ersatz des Radiusköpfchens
  • Rekonstruktion des distalen Radioulnargelenks

Abb. 3-86: Ulnafraktur mit Luxation des Radiusköpfchens (Monteggia Fraktur). Die Stabilisierung der Ulnafraktur führt in der Regel automatisch zu einer Reposition der Radiusköpfchenluxation (A); Einfache Fraktur beider Knochen und Fixierung mit einer Plattenosteosynthese (B) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

Kindesalter:

Unterarmschaftfrakturen
- indirektes Trauma durch Sturz auf den gestreckten Arm, selten direkte Parierfraktur
- Therapie:

• Konservative Therapie:
  • Achsenfehlstellung bis 10 Grad: Gipsschiene, nach 1 Woche zirkulärer Gips
  • dislozierte Fraktur: geschlossene Reposition in OP-Bereitschaft
  • Reposition: Überbetonung des Frakturmechanismus
  • Verschiebung um bis zu 50% der Schaftbreite tolerabel
  • Gipsruhigstellung: Ellenbogen: 90 Grad, Unterarm: Neutralstellung
  • CAVE: Radiusfrakturen:Valgusfehlstellung, Ulnafrakturen: Varusfehlstellung
• operative Therapie:
  • Indikation: Achsenfehlstellung >10 Grad, Rotationsfehler, nicht retinierbar
  • Therapie der Wahl: intramedullärer Nagel (2/3 Markraumdurchmesser)
  • Radius: Nagel von distal
  • Ulna: Nagel von proximal, alternativ von distal bei proximaler Fraktur
  • Metallentfernung: 2-3 Monate
  • Fixateur extern bei höhergradig offener Fraktur, Mehrfragmentfraktur
  • Plattenosteosynthese bei Pseudarthrose
  • Komplikation: Refraktur 5%

Abb. 3-86: Röntgenbild einer Unterarmfraktur beim Kind (A,B). Die Therapie erfolgte mit flexiblen Marknägeln (C,D)

Orthoforum

Prognose / Komplikationen:

- Kompartmentsyndrom:

• Schwellung und stärkste Schmerzen
• Ein tastbarer Puls schließt ein Kompartmentsyndrom nicht aus!
• Kompartmentdruck höher als diastolischer Blutdrucks minus 30 mmHg: Faszienspaltung einschließlich Karpaltunneldach

- Monteggia: Nervus interosseus posterior Verletzung
- Nervenverletzung: bei offener Fraktur schlechte Prognose
- intraoperative Nervenverletzung:

• wurde der Nerv während der OP dargestellt, dann ist eine operative Revision nur notwendig, wenn es zu keiner Besserung innerhalb von 3 Monaten kommt
• wurde der Nerv nicht dargestellt: umgehende Revision und ggf. mikrochirurgische Naht

- Fehlstellung:

• Pro- und Supinationseinschränkung
• Schwächung der Griffkraft
• ggf. Osteotomie

- Synostose: in bis zu 10%, wenn beide Knochen frakturiert
- Metallentfernung:

• keine routinemäßige Metallentfernung
• Osteosynthesematerial erhöht das Risiko:
  • Refraktur
  • Infektion
  • Nervenverletzung
• Indikation: Beschwerden, Kontaktsport
• anschließend für 6-8 Wochen vor Überlastung schützen