Kniegelenksarthrose

- Ursache:

• Idiopathisch (primär), Mehrbelastung führt zu einem zunächst lokal begrenzten
  Knorpelverschleiß, der dann zunehmend das gesamte Gelenk betrifft
• sekundär:
  • posttraumatisch
  • nach Infektion
  • gelenknahe Tumoren
  • Fehlstellung
  • nach Meniskektomie
  • nach VKB-Ruptur, oder VKB-plastik

Abb. 1-28: Sekundäre Kniegelenksarthrose nach Therapie eines Riesenzelltumors (A), nach proximaler Tibiafraktur (B), nach Infektion (C) und nach offener Meniskektomie (D)

Orthoforum

- Varusdeformität: Varusgonarthrose

• Ursache für die Fehlstellung ist der mediale Knorpel- und Knochenverlust
• medialer Knorpel-Knochen-Verlust von 1cm verursacht eine 10 Grad Varusdeformität
• Deformität wird durch Gewichtsbelastung verstärkt: lateraler Thrust: laterales aufklappen unter Belastung
• lateraler Thrust: Progredienz wahrscheinlich, da lateralen Weichteile bei jedem Schritt gedehnt
• erst in der Spätphase kommt es zu einer Insuffizienz des lateralen Seitenbandes mit
  zunehmender Subluxation des Femurs
• fixierte Deformität: ist auf die sekundäre Kontraktur der medialen Weichteile zurückzuführen

- Valgusdeformität: Valgusgonarthrose

• Knochenverlust v.a. im Bereich der hinteren 2/3 der Femurkondyle (Röntgenbild in
  30 Grad Beugung unter Belastung)
• Substanzverlust im Gegensatz zur Varusdeformität v.a. im Bereich der posterioren Femurkondylen
• Medialer Thrust: mediales Aufklappen unter Belastung, prognostisch ungünstig
• Lateralisation der Patella mit Kontraktur des lateralen Retinakulums
• in der Folge kommt es zu einer Dehnung des medialen Kollateralbandes
• fixierte Deformität aufgrund einer sekundären Kontraktur der lateralen Weichteile

Abb. 1-29: Varusgonarthrose mit Subluxation des Femurs bei Insuffizienz des lateralen Seitenbandes (A), Windschlagdeformität: Kombination aus Varusgonarthrose (rechtes Knie) und Valgusgonarthrose (linkes Knie) (B)

Orthoforum

- Beugekontraktur:

• in 15 Grad Beugung: größtes Kapselvolumen
• führt zu progredientem Knochenverlust im Bereich des posterioren Tibiaplateaus

- Circulus vitiosus:

• mediale Arthrose > Varusfehlstellung > Lastlinie verläuft medial des Gelenkzentrums
  > verstärkte Belastung des medialen Kompartiments > verstärkt die mediale Arthrose
• Flexionskontraktur > verstärkt die Kompression zwischen Femur und Tibia > Verschleiß
  vor allem im Bereich des hinteren Tibiaplateaus > hintere Subluxation > Einschränkung
  der Extension > Zunahme der Beugekontraktur

Einteilung:

- Einteilung von Knorpeldefekten nach Outerbridge

• Grad 0: normal
• Grad 1: Schwellung und Erweichung des Gelenkknorpels
• Grad 2: Auffaserung
• Grad 3: Knorpelrisse, die bis zum subchondralen Knochen reichen
• Grad 4: völliger Verlust des Gelenkknorpels, der subchondrale Knochen liegt frei

Abb. 1-30: Radiologische Zeichen einer Arthrose (A-C): Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Geröllzysten, laterale Osteophyten (A), u.a. entlang des lateralen Femurkondylus (C)

Orthoforum

- Kellgren-Lawrence Klassifikation: Einteilung anhand des Röntgenbildes

• Grad 0: normaler Gelenkspalt
• Grad 1: fragliche Gelenkspaltverschmälerung, fragliche osteophytäre Randkantenausziehung
• Grad 2: Osteophyten sichtbar, Gelenkspaltverschmälerung möglich
• Grad 3: mehrere mittelgroße Osteophyten, definitive Gelenkspaltverschmälerung, geringe
  subchondrale Sklerosierung, Fehlstellung möglich
• Grad 4: große Osteophyten, deutliche Gelenkspaltverschmälerung, starke subchondrale
  Sklerosierung, Gelenkfehlstellung
• Grad 2 und höher: Arthrose

Diagnose / Klinik:

- belastungsabhängige Beschwerden
- Ruheschmerzen: Hinweis auf fortgeschrittene Arthrose
- patellofemorale Arthrose: Schmerzen beim Treppensteigen, beim Aufstehen nach langem
  Sitzen, beim Kniebeugen
- Gelenkinstabilität und Deformität
- Bewegungsumfang im Seitenvergleich, Beugekontraktur
- Patella: Verschiebbarkeit, Schmerz im Bereich der Patellafacetten
- AP-Instabilität: Lachmann Test, vordere oder hintere Schublade
- Röntgen: AP, PA in 30 Grad Beugung (beide im Stand), Patella-tangential-Aufnahme

Abb. 1-31: Varusgonarthrose rechts (A), degenerative Veränderungen (Arthrose) im MRT (B,C)

Orthoforum

- MRT: bestes Verfahren zur Beurteilung früher Knorpel- und Meniskusveränderungen; bei
fortgeschrittener Arthrose gibt das MRT kaum zusätzliche Informationen

Therapie:

- Modifikation des Lebenswandels:

• Vermeidung von starker Belastung
• adäquate Ruhepausen
• Gewichtsreduktion
• Vermeidung schmerzhafter Bewegungen: z. Bsp. Treppensteigen, Kniebeuge

- Krankengymnastik:

• Erhalt des Bewegungsumfangs und Vermeidung von Kontrakturen
• Muskelaufbau und –kräftigung: Stabilisierung des Kniegelenks

- physikalische Therapie:

• Wärme, Hydrotherapie, Ultraschall, Kryotherapie
• Therapie im Bewegungsbad: Kräftigung der Muskulatur und Erhalt der Beweglichkeit unter Ausschaltung des Körpergewichts

- Schuhzurichtung:

• schockabsorbierende Sohlen
• Schuhaußenranderhöhung bei Varusgonarthrose
• Schuhinnenranderhöhung bei Valgusgonarthrose

- Schienung:

• elastische Stützstrümpfe: Verbesserung der Propriozeption
• entlastende Orthesen: 3-Punkt-Orthese für die Entlastung des medialen Kompartiments bei Varusgonarthrose

- Gehstock:

• für die Hand der gleichen Seite (Knie) oder Gegenseite (Hüfte)
• Gehstock sollte bis zur Spitze des Trochanter major reichen (mit Schuhen)

- orale Arthrosemedikamente:

• Chondroitinsulfat und Glukosamine: Nährstoffe für den Knorpel, stimulieren den
  Knorpelstoffwechsel (Effekt in randomisierten Studien nur für Glucosaminsulphat
  belegt)

- Infiltration mit Lokalanästhetikum und Kortison

• maximal: 3-4/Jahr
• Kortison:
  • Triamcinolonacetonid (Volon A, Triam-Inject KS) Verweildauer 3-8 Tage
  • Triamcinolonhexaacetonid (Lederlon) Verweildauer: 6 Tage
  • Rimexolon (Rimexel) Verweildauer: 25 Tage

Abb. 1-32: Schemazeichnung über die Funktion der Hyaluronsäurepräparate (Viscoseal) (Abbildung mit freundlicher Genehmigung der Chemedica AG (Haar/München))

Orthoforum

- Instillation mit Gelenkflüssigkeitsersatz (Hyaluronsäure (Hyalgan, Synvisc, Orthovisc,
Viscoseal))

• Kosteneffizienz: im Frühstadium wahrscheinlich
• Technik:
  • vor Infiltration Aspiration des Gelenkergusses
  • nicht mit einem Lokalanästhetikum kombinieren
  • ggf. die erste Spritze in Kombination mit Kortison (Studien laufen)
• Wirkmechanismus:
  • erhöht den Gehalt an Hyaluronsäure in der Gelenkflüssigkeit
  • verbessert die Lubrikation der Gelenkflächen
  • absorbiert Belastung
• Komplikationen: transiente Synovialitis mit massiver Schwellung und Rötung nach
  Infiltration in ca. 1% der Fälle (Synvisc; bei Hyalgan bisher nicht beschrieben)
• Faktoren für ein gutes Ansprechen:
  • moderater Gelenkerguss
  • Verschmälerung des Gelenkspaltes in nur einem Kompartiment (Kellgren Grad 2-(3))

- arthroskopisches Débridement:

• seit einer Studie von Moseley im New England Journal of Medicine wird die Bedeutung
  eines arthroskopischen Débridements sehr kontrovers diskutiert (N Engl. J Med
  2002; 347: 81-8): Studie zeigt keinen Unterschied zwischen Arthroskopie und einer
  vorgetäuschten Operation mit Inzision der Haut ohne Arthroskopie; Problem der
  Studie: keine genauen Einschlusskriterien (mechanische Symptome, relativ normale
  Gelenkachse), Placeboeffekt ist auch real
• Kombination mit Lösung von Verklebungen der Gelenkschleimhaut im suprapatellarem
  Rezessus und dem anterioren Intervall (zwischen Vorderhorn des Meniskus und
  Ligamentum patellae)
• ggf. mit Microfracture zur Dekompression des subchondralen Knochens
• Microfracture + CPM Schiene nur, wenn keine ausgeprägte Varus- oder Valgusdeformität
• Indikation:
  • mechanische Symptome
  • Anamnese < 6 Monate
  • normale Gelenkachse
  • geringe bis moderate Arthrose: Kellgren Grad 2-(3)
  • Arthrose betrifft nur ein Gelenkkompartiment

- Umstellungsosteotomie:

• Varusdeformität: Tibiaosteotomie
• Valgusdeformität: Femurosteotomie
• Geringe Valgusfehlstellung: ggf. Tibiaosteotomie

- unikondyläre Prothese
- totale Knieprothese
- Arthrodese

Komplikationen / Prognose:

- Erkrankung mit progredientem Verlauf