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Notizbuch

Schenkelhalsfraktur

- erhöhtes Risiko:

  • hohes Lebensalter
  • Frauen > Männer
  • geringer BMI (body mass index)

- Patienten mit erhöhtem Risiko: Ursache Sturz mit geringer Energie
- nur 5% der Patienten mit Schenkelhalsfrakturen sind jünger als 50 Jahre (stärkere Gewalteinwirkung)
- bei Femurschaftfrakturen immer eine Schenkelhalsfraktur ausschließen- Schaft-Hals-Winkel: 130±7 Grad, Antetorsion: 13±7 Grad

Bildgebung:

- Röntgen: Hüftgelenk AP und Lauenstein (sehr schmerzhaft, ggf. cross table Aufnahme)
- CT: bei komplexer Fraktur sinnvoll
- MRT ideales Verfahren zum Nachweis einer okkulten Fraktur oder bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur

 

Abb. 3-24: Garden Klassifikation
Abb. 3-25: Garden Klassifikation
Orthoforum

Einteilung:

Garden:
- Typ 1: eingestauchte, nicht dislozierte (inkomplette) Abduktionsfraktur (valgusimpaktiert)
- Typ 2: nicht dislozierte, komplette Fraktur (Adduktionsfraktur)
- Typ 3: teilweise dislozierte, komplette Fraktur (Adduktionsfraktur), Fragmente im Bereich der dorsalen Kortikalis noch verbunden
- Typ 4: komplett dislozierte Fraktur

- da Unterscheidung zwischen Typ 1 und 2 sowie zwischen Typ 3 und 4 eine hohe inter- und intraobserver Variabilität hat, ist es klinisch wichtiger, zwischen unverschobenen (Typ 1 und 2) und verschobenen (Typ 3 und 4) Frakturen zu unterscheiden

 

Abb. 3-25: Röntgenbild einer progredienten Schenkelhalsfraktur (A-C). Aus einer Garden Typ 2 Fraktur entwickelte sich im Verlauf eine Garden Typ 4 Schenkelhalsfraktur (C)
Abb. 3-26: Röntgenbild einer progredienten Schenkelhalsfraktur (A-C). Aus einer Garden Typ 2 Fraktur entwickelte sich im Verlauf eine Garden Typ 4 Schenkelhalsfraktur (C)
Orthoforum

 

Abb. 3-26: Garden 4 Schenkelhalsfraktur (A), Therapie mit einer Hybridhüftprothese (B)
Abb. 3-27: Garden 4 Schenkelhalsfraktur (A), Therapie mit einer Hybridhüftprothese (B)
Orthoforum

 

Pauwel’s Klassifikation:
- nach Winkel zwischen Bruch- und Horizontalebene

- Typ 1: ≤30 Grad (flach)
- Typ 2: 30-70 Grad
- Typ 3: >70 Grad (steile Fraktur)

 

Abb. 3-27: Pauwel‘s Klassifikation
Abb. 3-28: Pauwel‘s Klassifikation
Orthoforum

Therapie:

- ein junger Patient mit einer Schenkelhalsfraktur ist eine Notfall-OP-Indikation
konservative Therapie:
- Indikation: eingestauchte Abduktionsfraktur (Typ 1 nach Garden und Pauwels)
- hohes Risiko einer Fragmentverschiebung (30%)!
- nach anfänglicher Bettruhe, Mobilisation an 2 Unterarmgehstützen unter schmerzadaptierter Vollbelastung
- Röntgenverlaufskontrollen essentiell, bei Hinweis auf Fragmentverschiebung Operation

operative Therapie:
- dynamische Hüftschraube (DHS), kanülierte Schrauben und Winkelplatten haben exzellente Ergebnisse
- aktuell werden parallele, kanülierte Schrauben bevorzugt: 3 Schrauben (nur bei dorsaler Fragmentierung 4. Schraube)
- Osteosynthese versus Hüftprothese beim alten Menschen:

  • Osteosynthese:
    • höhere Rate an Folgeoperationen
    • langsamere Mobilisation
    • geringere perioperative Morbidität bei gesunden, alten Menschen
  • Hüftprothese sinnvoll, wenn:
    • präoperative Fragmentdislokation (Garden Typ 3 und 4 beim alten Menschen)
    • Arthrose oder rheumatoider Arthritis des Hüftgelenks nachweisbar

 

Abb. 3-28: Schenkelhalsfraktur (A), Fixierung mit 135 Grad Dynamischer-Hüft-Schraube und 2. Spongiosaschraube zur Rotationssicherung (B), Fixierung mit drei Spongiosaschrauben (C) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Pu
Abb. 3-29: Schenkelhalsfraktur (A), Fixierung mit 135 Grad Dynamischer-Hüft-Schraube und 2. Spongiosaschraube zur Rotationssicherung (B), Fixierung mit drei Spongiosaschrauben (C) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)
Orthoforum

 

Abb. 3-29: Ein Hüftgelenkshämatom nach einer subkapitalen Femurfraktur verschlechtert die Blutversorgung des Hüftkopfes (A), valgisierende Umstellungsosteotomie mit einer Winkelplatte (B,C) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003
Abb. 3-30: Ein Hüftgelenkshämatom nach einer subkapitalen Femurfraktur verschlechtert die Blutversorgung des Hüftkopfes (A), valgisierende Umstellungsosteotomie mit einer Winkelplatte (B,C) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)
Orthoforum

 

- Hüftprothese:

  • Hemiprothesen haben keine besseren Ergebnisse als Totalendoprothesen (mit Pfannenkomponente)
  • Hemiprothesen bei polymorbiden Patienten oder Patienten mit sehr reduzierter Mobilität
  • Totalendoprothese bei aktiven Patienten und bei Koxarthrose
  • ab 65. Lebensjahr bei Garden Typ 3 und 4 ist fast immer eine Hüftprothese indiziert
  • bei fortgeschrittenem Alter und schlechter Knochensubstanz: zementierte oder Hybridversorgung mit sofortiger Vollbelastung

Kindesalter:

Schenkelhalsfraktur
- seltene Fraktur: gute Knochensubstanz des kindlichen proximalen Femur
- DD: Misshandlung
- DD: Epiphysiolysis capitis femoris
- Klassifikation: E/1 oder E/2 Epiphysenverletzungen oder M/3 vollständige metaphysäre Fraktur
- Therapie:

  • Konservative Therapie:
    • undislozierte Fraktur
    • Punktion des Hüftgelenks unter Sonografiekontrolle (intrakapsuläres Hämatom bei Schenkelhalsfraktur)
    • Ruhigstellung in Beckenbeingips (Anlage in Narkose)
    • Röntgenkontrolle nach 1 Woche
    • Gipsruhigstellung für 4 Wochen (Kleinkind), 6 Wochen (Schulkind)
    • anschließend Entlastung für 4 Wochen
  • operative Therapie:
    • Indikation: dislozierte Schenkelhalsfraktur
    • geschlossene Reposition auf Extensionstisch, ggf. offen
    • Schenkelhalsfraktur: K-Draht-Osteosynthese (3-4 Drähte: 1.6mm (Kleinkind) oder 2.0mm (Schulkind))
    • basisnahe M/3 Schenkelhalsfraktur: ggf. Zugschraube (2-3 Schrauben, nicht an oder durch die Fuge!)
    • bis 10. Lebensjahr: anschließend Beckenbeingips für 4-6 Wochen
    • ab 10. Lebensjahr: Bettruhe für 2-3 Wochen, dann Mobilisation in Entlastung
    • anschließend Belastungssteigerung über 4 Wochen
    • pertrochantäre Fraktur: retrograde flexible Nägel, ggf. Winkelplatte

- Komplikationen: Beinverkürzung aufgrund Varusfehlstellung, Pseudarthrose, Wachstumsstörung, Hüftkopfnekrose (MRT nach 3-6 Monaten bei dislozierten Frakturen ggf. bereits nach 4-8 Wochen): Entlastung und CPM

Prognose / Komplikationen:

- avaskuläre Knochennekrose:

  • 10% bei nicht dislozierten Frakturen
  • bis zu 40% bei dislozierten Frakturen
  • erhöht bei Typ 3 Frakturen nach Pauwels

- Pseudarthrose: 15%,

  • Voraussetzung für valgisierende intertrochantäre Umstellung:
    • junger Patient
    • keine avaskuläre Knochennekrose (AVN)
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