Nervenverletzung

- initiale Untersuchung entscheidend
- gute Dokumentation, wenn aufgrund von Schmerzen, Weichteilverletzung oder Frakturen nur eine eingeschränkte Untersuchung möglich ist

Einteilung:

Sunderland
- 1. Grad: Neuropraxie

• lokaler Leitungsblock mit segmentaler Demyelinisierung
• in der Regel komplette Erholung in wenigen Tagen bis 12 Wochen

- 2. Grad: Axonotmesis

• axonale Verletzung, die zu Waller-Degeneration führt
• Axon sprosst in intaktes Endoneurium aus
• Erholung: 1mm/Tag
• in der Regel komplette Erholung, da die Nervenhülle intakt
• Muskelatrophie bei langen Nerven aufgrund langer Reparaturzeit

- 3. Grad:

• Verletzung des Axons mit Vernarbung des Endoneuriums
• Erholung: langsam 1mm/Tag
• Erholung nicht vorhersagbar; abhängig von Vernarbung und korrekter Ausrichtung der motorischen und sensiblen Fasern

- 4. Grad:

• der Nerv ist intakt, jedoch verhindert Narbengewebe eine Nervenregeneration über den Defekt hinaus
• keine Erholung

- 5. Grad: Neurotmesis

• Durchtrennung des Nerven
• keine Erholung

- (6. Grad: Kombination aus 4 und 5) wird eher selten benutzt

• verschiedene Faszikel unterschiedlich betroffen (Grad 4 oder 5)
• entlang des Nervenverlaufs unterschiedliche Defekte

Diagnose / Klinik:

- klinische Untersuchung:

• Schlüsselgriff, Spitzgriff, Fingerspreizung
• Sensibilität im Versorgungsgebiet des betroffenen Nerven
• 2-Punkt-Diskriminierung: Reiz mit spitzem Gegenstand kann an den Fingerkuppen im Abstand von normal 2-5mm und an der Rückseite der Finger zwischen 6-10mm differenziert werden
• Hoffmann-Tinel-Zeichen: Perkussion des Nerven führt zu Missempfindungen in seinem Versorgungsgebiet; mit zunehmendem Wachstum des Axons lässt sich ggf. das Tinel-Zeichen weiter distal auslösen
• Münzprobe: Münze soll ohne Sicht vom Tisch aufgehoben werden
• Motorik:
  • N. ulnaris: M. adductor pollicis, Interosseus-Muskulatur, Hypothenar-Muskulatur
  • N. medianus proximal: M. flexor pollicis longus, M. flexor digitorum superficialis und profundus
  • N. medianus distal: M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis, M. abductor pollicis brevis
  • N. radialis: M. extensor pollicis longus
  • proximale und distale Ulnarislähmung: Krallenhand (Spätfolge)
  • proximale Medianuslähmung: Schwurhand
  • proximale Radialislähmung: Fallhand
• Sensibilität:
  • N. ulnaris: Kleinfinger und ulnare Ringfingerhälfte
  • N. medianus: handinnenseitig radiale 3 ½ Finger
  • N. radialis: Hand- und Fingerrücken 1.-3. Strahl

- Nervenleitgeschwindigkeit
- Elektromyografie (EMG):

• Fibrillationen (ab 2-4 Wochen nach Verletzung) sind ein Zeichen einer Denervierung

Therapie:

- Grad 1-3: konservative Therapie möglich
- Grad 4-6: operativ
- Grundprinzipien: operative Therapie

• mikrochirurgische Operationstechnik
• spannungsfreie Adaptation; wenn dies nicht möglich ist: Nerventransplantation
• Naht des Nerven in Neutralstellung der Extremität
• nach etwa 10 Tagen beginnt die postoperative Physiotherapie, um motorische und sensible Funktion zu trainieren
• bei einem neurologischen Defizit nach offenen, scharfen Verletzungen sollte man davon ausgehen, dass der Nerv verletzt ist
• neurologisches Defizit nach geschlossener Verletzung: Nerv sollte intakt sein, EMG nach 7-28 Tagen

- Naht des Epineuriums versus einzelner Faszikel:

• in Studien kein Vorteil einer Naht der Faszikel
• es ist ungünstiger, die falschen Faszikel zu verbinden, als von vornherein nur das Epineurium zu adaptieren
• die längere Operationszeit gefährdet den Vorteil einer genauen Adaptation

- Zeitpunkt der Reparatur:

• primäre Naht: bei Schnittverletzungen und qualifiziertem Operateur
• verzögerte Naht: frühestens 3 Wochen nach Trauma bei ausgedehnter Gewebstraumatisierung
• wenn 3 Monate nach einer geschlossenen Verletzung keine Besserung klinisch oder im EMG

- Nerventransplantation:

• wenn eine spannungsfreie Naht nicht möglich ist
• Transplantatauswahl:
  (1) N. suralis
  (2) Ramus anterior N. cutaneus antebrachii
  (3) N. cutaneus antebrachii lateralis
  (4) Bedeutung gefäßgestielter Transplantate ist unklar

Prognose / Komplikation:

- Erholung abhängig vom Ausmaß der Vernarbungen und vom Verlust der Anordnung der
sensiblen und motorischen Fasern des Nerven
- günstige Prognose:

• <30. Lebensjahr
• distale Nervennaht bessere Prognose als proximale
• scharfe Verletzungen bessere Prognose als stumpfe
• frühe Naht bessere Prognose als verzögerte Naht