Hüftverletzungen

Abb. 2-60: Untersuchung des Hüftgelenks: Thomas-Test (A) Nachweis einer Beugekontraktur durch Hyperflexion der Gegenseite und Ausgleich der Lendenlordose, Rotationsprüfung (B)

Orthoforum

Hüftsubluxation:

- oft übersehen
- hintere Subluxation häufiger, Sturz auf gebeugtes Knie und adduzierten Oberschenkel
- Ursache: Sturz beim Ski, Gegnerkontakt beim Kontaktsport
- Diagnose:

• Verletzungsmechanismus
• Röntgen: Fraktur
• MRT: korrekt reponiert, osteochondrales Fragment, Repositionshindernis?

- Therapie:

• Teil- / Entlastung für 6 Wochen an 2 Unterarmgehstützen
• Verlaufs-MRT, wenn Hinweis auf avaskuläre Knochennekrose weiter eingeschränkte Belastung

Labrumverletzung:

- Ätiologie:

• Cam-Impingement oder Pincer-Impingement: Konzept des femoroacetabulären Impingement:
• Prof. R. Ganz (Bern): femoroacetabuläres Impingement führt zu Knorpelablösung und Labrumdegeneration und in deren Folge zu Arthrose (Ätiologie der primären Arthrose)
• Impingement:
  • Ursache:
    • in Fehlstellung verheilte Schenkelhalsfraktur (1)
    • Hüftkopfabrutsch (pistol grip) (2)
    • Morbus Perthes (3)
    • Wachstumsstörung (4) mit verringerter Anteversion des Schenkelhalses und/oder Retroversion des Acetabulums (beide begünstigen ein Pincer Impingement)
  • Cam-Impingement
    • Verlust des Hüftkopf-Offsets (meist mit begleitender Verringerung der Anteversion des Schenkelhalses): Pistolengriff-Deformität (pistol-grip deformity)
    • das daraus resultierende Impingement führt zur Ablösung des Knorpels, „wave sign“: der Knorpel wird wie eine Welle vor dem Tasthaken hergeschoben, oft im anterolateralen Anteil der Pfanne
    • Männer > Frauen
    • führt zu rasch fortschreitendem Knorpelverlust
  • Pincer-Impingement
    • Retroversion des Acetabulums oder Coxa profunda: fördern Impingement im Bereich des vorderen oder seltener des hinteren Pfannenrandes
    •  führt zu chronischer Labrumdegeneration und Labrumverkalkungen durch das Anschlagen des Schenkelhalses
    • Frauen > Männer
    • in der Regel nur langsam fortschreitend, Knorpeldefekte erst im Spätstadium
  • In 80% der Fälle liegt eine Kombination aus Pincer und Cam Impingement vor.
• Trauma: Verdrehtrauma

- Diagnose:

• unspezifische Leistenschmerzen
• Einklemmungssymptomatik
• Leistenschmerz
• schmerzhaftes Klicken in der Leistengegend: sicherstes klinisches Zeichen
• Provokationstest: Schmerz bei Flexion, Adduktion und Innenrotation ist Hinweis auf anteriores Impingement
• Kontrovers: ob Schmerzen beim Thomas-Test ein Hinweis auf eine Labrumverletzung sind

Abb. 2-61: Provokationstest für Labrumverletzungen

Orthoforum

• Röntgen: „pistol grip deformity“, lateraler Osteophyt, „cross over sign“ des vorderen und hinteren Pfannenrandes als Hinweis auf eine retroversion des Acetabulums, Hüftdysplasie (CE-Winkel <25 Grad?)
• Arthrografie: 88% aller Labrumrisse sind durch Kombination aus Arthrografie und Infiltration mit Lokalanästhetikum nachweisbar
• MRT:
  • intraartikuläre Gadolinium-Gabe (90% Genauigkeit) oder
  • natives MRT: hochauflösendes MRT nur von der betroffenen Hüfte, ein MRT des Beckens oder beider Hüftgelenke auf einem Film ist nicht geeignet, einen Labrumriss zu diagnostizieren!
• Arthroskopie

Abb. 2-62: Bilder eines 18 jährigen Patienten mit einem Zustand nach Hüftkopfabrutsch und sekundär Ausbildung eines „Bumps“ im Bereich des Schenkelhalses (B), der bei Flexion und Abduktion am Labrum anschlägt und zu einer Degeneration des Labrums (C) führte

Orthoforum

- Therapie:

• konservativ: Lokalanästhetikainjektion und modifizierte Belastung, Physiotherapie, Sportpause, NSAR
• bei ausbleibendem Erfolg: Hüftarthroskopie und Labrumteilresektion / Labrumrefixierung mit Nahtankern

Abb. 2-63: Labrumriss in der MRT-Bildgebung (A), nach Distraktion werden die Zugänge für die Hüftarthroskopie unter Bildwandler angelegt (B), Labrumriss im Bereich des vorderen Labrums (C)

Orthoforum

• Therapie des femoroacetabulären Impingement:
  • Offene Hüftluxation mit (1) Abtragung der Randosteophyten und Wiederherstellung der Sphärizität des Hüftkopfes, ggf. (2) Ablösen des Labrum und Abtragung des vorderen Pfannenrands bei Retroversion des Acetabulums, (3) Refixation/Naht des Labrums
  • Hüftarthroskopie:
    • Labrumresektion, ggf. Labrumnaht oder Labrumrekonstruktion mit Fascia lata Autograft
    • Ablösen des Labrum und Abtragung des vorderen Pfannenrands bei Retroversion des Acetabulums „Rim Trimming“; Refixierung des Labrums mit Nahtankern
    • Abtragung der Randosteophyten „Bump“ am Kopf-Hals Übergang
    • Microfracture: Therapie von Knorpelläsionen
  • Hüftarthroskopie: ermöglicht beschleunigte Rehabilitation, jedoch arthroskopische Impingementchirurgie wird nur von wenigen Operateuren beherrscht

Freie Gelenkkörper

- Ursache:

• Trauma: (Hüftluxation)
• Osteochondrosis dissecans
• Chondromatose

- Diagnose:

• Anamnese
• Einklemmungserscheinungen
• Leistenschmerz
• Röntgen, CT, MRT

- Therapie:

• Konservativ: enge Verlaufskontrolle bei asymptomatischem Zufallsbefund
• Hüftarthroskopie: Entfernung der freien Gelenkkörper, ggf. Microfracture

Sportler-Hernie, Hockey-Hernie:

- Sport mit schnellen, rezidivierenden Rumpfverdrehungen (Hockey, Eishockey, Fußball, Tennis)
- oft besteht eine Muskeldysbalance mit Kontraktur der Hüftbeuger
- Ursache: unklar, angeschuldigt werden u.a.

• Nervenreizung (N. ilioinguinalis etc.) bzw.
• Irritation der Aponeurose zwischen M. obliquus ext. und M. transversus abd. und Faszie des Leistenkanals

- Diagnose:

• schleichender Beginn des Leistenschmerzes
• Schmerz über dem gemeinsamen Ansatz von M.obliquus ext. und M. transversus abd. in der Rektusscheide am Schambein
• Husten und Niesen verursachen Schmerzen
• Schmerzen bei Adduktion gegen Widerstand

Abb. 2-64: Abriss der Rectussehne

Orthoforum

- Therapie:

• Dehnung der hypertrophierten kontrakten Adduktorenmuskulatur und der Hüftbeugemuskulatur
• Besserung der Rumpfbeweglichkeit
• Propriozeptions- und Koordinationstraining
• operative Therapie wurde mit exzellenten Ergebnissen bei Leistungssportlern beschrieben: Refixierung der Muskelsehnenscheide, ggf. Netzplastik (Abdominalchirurg)

Schambeinosteitis:

- Ursache:

• rezidivierende Ansatzreizung des M. rectus abd. oder der Adduktorenmuskulatur
• betrifft: Läufer, Fußballspieler, Hockeyspieler

- Diagnose:

• Schmerzen beim Treten, Laufen, Springen
  und Drehen in der Hüfte
• zur Leiste oder Schambein ausstrahlend
• Röntgen: Resorptionen und Sklerose nahe der Symphyse

- Therapie:

• Ruhe, NSAR und Wärme
• ggf. Steroidinjektion
• nach Besserung: Querfriktion, Muskeldehnung und Verbesserung des Bewegungsumfangs

Bursitis trochanterica:

- Tractus iliotibialis Syndrom: „snapping hip“
- Ursache: Sehnenreizung bei

• hervorstehendem Trochanter
• breitem Becken
• Adduktion des Beins über die Mittellinie beim Laufen (Laufstil)
• Verkürzung des Tractus iliotibialis
• plötzliche Steigerung der Trainingsintensität

- Diagnose:

• lokaler Druckschmerz
• schmerzhaftes Schnappen beim Gehen
• Abduktion gegen Widerstand in Seitenlage löst Schmerzen aus
• diagnostische und therapeutische Injektion (Lokalanästhetikum mit Steroidzusatz)

- Therapie:

• Dehnung des Tractus iliotibialis und der Glutealmuskulatur
• NSAR
• Steroidinjektion
• Modifikation des Laufstils
• ggf. Bursektomie oder Fixierung des Tractus iliotibialis bei Schnappen (coxa saltans), offenes oder arthroskopisches Release des posterioren Tractus iliotibialis