Rheumatoide Arthritis der Halswirbelsäule

- rheumatoide Arthritis der Wirbelsäule betrifft in der Regel die Halswirbelsäule
- 25-80% aller Patienten zeigen eine Beteiligung der HWS
- Ausmaß der HWS-Beteiligung ist abhängig von der Aktivität der rheumatoiden Arthritis

• je aktiver die Arthritis der peripheren Gelenke, desto wahrscheinlicher ist eine Beteiligung der HWS
• leichte Erosionen der peripheren Gelenke: 50% der Patienten haben HWS Veränderungen
• schwere mutilierende Arthritis der peripheren Gelenke: 90% der Patienten haben HWS Veränderungen

- Risikofaktoren:

• Männer
• Rheumafaktor positiv
• Steroidtherapie in der Vergangenheit

- HWS-Beteiligung:

• atlantoaxiale Instabilität oder Subluxation:
  • Subluxation des Atlas nach vorn
  • Einteilung: reponierbar, teilweise reponierbar, fixiert
• Migration des Dens axis nach cranial: mit direkter Kompression des Rückenmarks
• Subaxiale Subluxation:
  • Instabilität und Wirbelkörpergleiten (Subluxation) HWK 3-7
  • häufig mehrere Segmente betroffen
  • Komplikation nach atlantooccipitaler oder atlantoaxialer Fusion

Klinik / Diagnose:

- Anamnese:

• Kopfschmerz
• Insuffizienz der vertebrobasilären Gefäßversorgung:
  • Sehstörungen
  • Gleichgewichtsstörungen
  • Schwindel
  • Tinnitus
  • Dysphagie
• Hirnnervenkompression:
  • occipitale Kopfschmerzen
  • Gesichtsschmerz
  • Ohrenschmerz
• Myelopathie:
  • Schwäche
  • Gangstörungen
  • Lähmungen
  • Harnverhalt
  • Inkontinenz
  • Kopfbewegungen verursachen elektroschockartige Schmerzwahrnehmungen (Lhermitte’s Zeichen)
  • klinische Einteilung der Myelopathie nach Ranawat:
    • Klasse I: keine neurologischen Symptome
    • Klasse II: subjektives Schwächegefühl, Hyperreflexie, Dysästhesie
    • Klasse III: objektivierbare Schwäche, Hinterstrangsymptomatik
    • Klasse IIIA: gehfähig
    • Klasse IIIB: nicht gehfähig

- Obduktion: bei 10% aller Rheumatiker ist die Todesursache eine tödliche Rückenmarkskompression

Abb. 5-16: Rheumatoide Arthritis der HWS mit Migration des Dens (A-B). Synovialitis der kleinen Kopfgelenke, Weite des Spinalkanals in mm (C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)

Orthoforum

Abb. 5-17: Posterior-Atlantodentales-Intervall (PADI) und Anteriores-Atlanto-Dentales-Intervall (AADI) (A), Mc-Gregor-Linie (B), Ranawat Index (C), Clark Stadien (D).

Orthoforum

- Röntgen:

• seitliche Röntgenaufnahme in Re- und Inklination
• 50% der Patienten haben radiologische Veränderungen ohne Symptome
• atlantoaxiale Instabilität:
• anteriores atlantodentales Intervall:
  • Intervall zwischen Vorderrand des Dens und Hinterrand des Atlas
  • normal: <3mm
  • keine Vorhersage, welche Patienten neurologische Symptome entwickeln, deswegen wird heute das posteriore atlantodentale Intervall bevorzugt
• posteriores atlantodentales Intervall:
  • ≤14 mm: 97% der Patienten entwickeln neurologische Symptome
  • >14 mm: 94% der Patienten entwickeln keine neurologischen Symptome
• Migration des Dens axis:
  • Mc Gregor Linie:
    • Linie vom harten Gaumen zum Hinterhaupt
    • wandert die Spitze des Dens >4.5mm cranial dieser Linie, ist dies ein Hinweis auf eine Migration des Dens axis
  • Ranawat Index:
    • Abstand zwischen der Verbindungslinie des ventralen und dorsalen Bogens des Atlas und dem Zentrum des Pedikels des Axis
    • <13mm ist ein Hinweis auf eine Migration des Dens
  • Clark Stadien:
    • der Dens axis wird in Drittel eingeteilt
    • liegt der vordere Bogen des Atlas in Höhe des 2. oder 3. kaudalen Drittels, ist dies ein Hinweis auf eine Migration.

- MRT:

• Vorteil sind die genaue Darstellung des Pannus der kleinen atlantoaxialen Gelenke und die exakte Beurteilung der Rückenmarkskompression
• Spinalkanaldurchmesser sollte
  • in Höhe des Foramen mindestens 14 mm
  • in Höhe HWK 1-2: mindestens 13 mm
  • ab HWK 3: mindestens 12 mm betragen
  • Winkel zwischen Hirnstamm und Halsmark sollte mindestens 135 Grad betragen, kleinere Werte sind ein Hinweis auf eine Myelopathie

Therapie:

- Prophylaxe

• effiziente medikamentöse Therapie
• je geringer der Befall der peripheren Gelenke, desto geringer auch der Befall der HWS

- Halskrause, Schmerzmedikation
- Grundsätze:

• vermeide neurologische Defizite
• vermeide unnötige Operationen: 50% der Patienten mit radiologischen Zeichen einer Instabilität bleiben klinisch asymptomatisch
• ist eine Operation notwendig, sollte diese so früh wie möglich erfolgen (bessere Prognose)

- Indikation:

• starke, konservativ nicht zu beherrschende Schmerzen
• atlantoaxiale Instabilität:
  • posteriores atlantodentales Intervall ≤ 14 mm, dann MRT
  • MRT Kriterien für eine atlantoaxiale Fusion:
    • Hirnstamm-Rückenmarkswinkel von <135 Grad
    • in Flexion weniger als 13 mm Raum für das Rückenmark
    • Durchmesser des Rückenmarks <7mm
  • Laminektomie, wenn eine operative Korrektur der Deformität nicht beabsichtigt
• Migration des Dens
  • kann in der Regel beobachtet werden, solange keine Symptome auftreten
  • kommt es zu Symptomen, dann wird geprüft, ob Traktion zu einer Korrektur der Fehlstellung führt (posteriore occipitocervicale Fusion)
  • wenn Reposition nicht möglich, dann ist eine HWK1-Laminektomie oder eine anteriore Resektion der Spitze des Dens notwendig

Prognose / Komplikation:

- ungünstige Prognose für Rückbildung der neurologischen Symptome:

• hohe Ranawat Klasse
• posteriores atlantodentales Intervall <10 mm

- post-OP Komplikationen:

• Infektion
• Pseudarthrose
• Wundheilungsstörung
• Materialbruch
• im Verlauf subaxiale Subluxation