Tibiaschaftfraktur

Abb. 3-51: Offene Fraktur linke Tibia und geschlossene Fraktur distaler Femur, initial Fixateur, nach 7 Tagen Wechsel auf Marknagel

Orthoforum

- direktes Trauma:

• oft ausgeprägtes Weichteiltrauma (Typ 2-3 nach Tscherne)
• häufig Mehrfragmentfraktur

- indirektes Trauma:

• Torsionsverletzung
• geringeres Weichteiltrauma (Typ 0 & 1 nach Tscherne)
• oft Spiralfraktur, einfache Fraktur (Typ A), Fibulafraktur weiter proximal oder distal

Bildgebung:

- Röntgen: AP, seitlich

Einteilung:

AO - Klassifikation AO-Klass 42-A bis C
- Typ A: einfache Fraktur

• A1: Spiralfraktur
• A2: schräg, Winkel >30 Grad
• A3: quer, Winkel <30 Grad

- Typ B: Keilfraktur mit 2 Hauptfragmenten mit Kontakt

• B1: Drehkeil
• B2: Biegekeil
• B3: fragmentierter Keil

- Typ C: Mehrfragmentfraktur

• C1: spiralförmig
• C2: segmental
• C3: unregelmäßig

Abb. 3-52: C1 Fraktur: stabilisiert mit einem Marknagel (A), bzw. einer Plattenosteosynthese (C), Fixierung einer B2-Tibiafraktur mit einem Fixateur extern (B) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

Therapie:

konservative Therapie:
- Indikation:

• Typ A 2 und A3:
  • Fehlstellung <5 Grad
  • Fehlrotation <10 Grad
  • Verkürzung von <1cm

- Gipsruhigstellung (6-8 Wochen), später Sarmiento Schiene (4-10 Wochen)
- Heilungszeit verlängert
- Funktion schlechter als nach Operation

operative Therapie:
- Marknagelversorgung:

• Therapie der Wahl
• proximale und distale Verriegelung
• erhöhte Komplikationsrate bei proximalen und distalen Frakturen
• unaufgebohrte Nägel:
  • höhere Pseudarthroserate
  • längere Heilungszeit
  • häufiger Bruch der Verriegelungsschrauben
• aufgebohrte Nägel:
  • Kompartmentsyndrom häufiger
• aufgebohrter Nagel ist Methode der Wahl
• kein aufgebohrter Marknagel bei gleichzeitigem Thoraxtrauma

Fixateur extern:

• offene Fraktur
• Problem:
  • Pininfekte
  • Fehlstellung
• heute zunehmend von unaufgebohrten oder minimal aufgebohrten Marknägeln verdrängt
• Wechsel zum Marknagel innerhalb von 1 Woche ohne erhöhte Infektionsgefahr möglich
• Wechsel auf Marknagel nach längerer Fixateurtragezeit zeigt Infektionsraten bis 50%

- Plattenosteosynthese:

• nur für proximale oder distale Frakturen, die nicht mit einem Marknagel versorgt werden können
• Nachteile:
  • hohe Pseudarthroserate
  • lange Heilungszeit
  • Vollbelastung erst spät möglich
  • ausgedehnter Zugang

- offene Fraktur:

• frühes Débridement (ggf. Wiederholung nach 48 Stunden) und perioperative Antibiotikaprophylaxe senken das Infektionsrisiko
• minimal aufgebohrter oder unaufgebohrter Marknagel ist aufgrund geringerer Infektionsrate und leichterer Weichteildeckung bei offenen Frakturen Implantat der Wahl
• Fixateur:
  • Pseudarthroserate erhöht
  • häufiger Heilung in Fehlstellung
  • Pininfekte

- post-OP:

• Röntgenverlaufskontrolle
• Hochlagerung bis Abschwellung
• Ausschluss Kompartmentsyndrom
• beschwerdeadaptierte passive Mobilisierung
• Teilbelastung 10kg für 6 Wochen
• ggf. nach 8 Wochen Dynamisierung des Marknagels

Kindesalter:

Unterschenkelfraktur
- starkes Trauma (Verkehrsunfälle, Sturz aus großer Höhe)
- DD: Kindesmissbrauch
- D/2 (Grünholzfraktur, Toddler Fraktur),D/4 (Querfraktur) und D/5 (Spiralfraktur)
- 2/3 isolierte Tibiafrakturen
- 40% mittleres und 50% distales Drittel
- Therapie:

• konservative Therapie:
  • wenn gute Reposition und Retention im Gips möglich, dann konservative Therapie
  • Indikation: Achsenfehler <10 Grad, Rotationsfehler <10 Grad
  • CAVE: Erhalt der physiologischen Antekurvation
  • Gipsanlage unter Narkose ggf. Gipskeilung, diaphysäre Frakturen haben die Tendenz zur Varusfehlstellung
  • Komplikation: Rückfall in Varusfehlstellung, Nachkontrolle für 2 Jahre oder bis Fugenverschluss
• operative Therapie:
  • Indikation: nicht exakt reponierbare oder retinierbare Frakturen, Kompartmentsyndrom, gleichzeitige Femurfraktur oder Begleitverletzung
  • eilige Versorgung
  • Methode der Wahl:
    • 2 intramedulläre Marknägel (1/3 Markraumdurchmesser)
    • von medial und lateral der Tuberositas tibiae antegrad
    • Spitzen distal nach dorsal gedreht: Herstellung der Antekurvation
    • in der Regel geschlossene Reposition
    • keine Osteosynthese der Fibula
    • Ent- oder Teilbelastung für 3 Wochen, Vollbelastung bei Querfrakturen
    • Metallentfernung: 3-4 Monate
  • Fixateur extern: 2. und 3. gradige offene Frakturen, Weichteildefekt, Mehrfragmentfraktur
  • Komplikation: Beinverlängerung (Kleinkinder) durch Fugenstimulierung, Beinverkürzung (ab 8.-10. Lebensjahr) aufgrund vorzeitigem Verschluss der Fuge

Abb. 3-53: Fortgeschrittenes Kompartmentsyndrom nach Spaltung der Muskellogen

Orthoforum

Prognose / Komplikationen:

- Fehlstellung:

• Fixateur und Platten-osteosynthese hohes Risiko
• ab >5 Grad Fehlstellung: Gefahr degenerativer Veränderungen in angrenzenden Gelenken

- Knie- Schmerz:

• ca. 50% der Patienten klagen nach Marknageleinbringung über Knieschmerzen
  (belastungsabhängig, Knien)
• Risiko erhöht bei Zugang durch gespaltenes Lig. patellae
• Metallentfernung führt bei >75% zu deutlicher Beschwerdelinderung

- Pseudarthrose:

• wenn keine Frakturkonsolidierung innerhalb von 6 Monaten
• Therapie:
  • Ultraschall
  • Elektrostimulation
  • Dynamisierung bei axial stabilen Frakturen (Typ A, B?)
  • axial instabile Frakturen (Typ B, C):
    • Aufbohren und Austausch des Marknagels
    • Spongiosaplastik (bei offenen Frakturen Grad 3 nach Gustilo erst nach 3 Monaten)

- Kompartmentsyndrom:

• unverhältnismäßige Schmerzen
• prall-elastische Schwellung und Druckschmerz
• Kompartmentdruck:
  • ist der Druck höher als der diastolische Blutdruck – 30 dann ist dies ein Hinweis auf ein Kompartmentsyndrom (Bsp. RR: 120/70, dann ist ein Kompartmentdruck >40mm Hg pathologisch)
  • von anderen Autoren wird jeder Druck >30mm Hg als pathologisch angesehen
• Spätzeichen: sollten nicht abgewartet werden!
• Sensibilitätsstörung zwischen Dig. 1 und 2 ( N. peroneus profundus )
• Zehenheberschwäche
• Pulsverlust A. dorsalis pedis / A. tibialis posterior
• die Klinik ist entscheidend, im Zweifel Kompartmentspaltung
• Risiko:
  • Weichteiltrauma
  • Zug über längere Zeit (Lagerung auf Frakturtisch)
  • Marknagel? (aufgebohrt und unaufgebohrt)
• Therapie:
  • Fasziotomie aller 4 Kompartimente nach Mason
  • Notfall