Acetabulumfraktur

- Rasanztrauma (Verkehrsunfall)
- junge Männer
- Verletzungsmechanismus abhängig von der Krafteinleitung:

• Krafteinleitung über Trochanter major
• Krafteinleitung über das Knie bei gebeugter Hüfte
• Krafteinleitung über den Fuß bei gestrecktem Knie- und Hüftgelenk
• Krafteinleitung über die dorsalen Beckenanteile

- Nervus ischiadicus: Verletzung durch Fragmente der hinteren Pfanne, initial meist Peroneusanteil betroffen

Bildgebung:

- Röntgen:

• Beckenübersicht

Abb. 3-18: Das knöcherne Acetabulum im Röntgenbild (A): Linea iliopectinea (1), ilio-ischiale Linie (2), vorderer Pfannenrand (3), hinterer Pfannenrand (4). Röntgenbild einer Acetabulumfraktur links (B)

Orthoforum

• Inletaufnahme:
  • Strahlenverlauf von cranial in das Becken
  • Beckeneingangsebene mit direkter Aufsicht auf die Linea terminalis
  • Beurteilung ventro-dorsale Verschiebung
• Outletaufnahme:
  • Strahlenverlauf von distal im Winkel von 45 Grad
  • Beurteilung cranio-kaudale Verschiebung
  • Beurteilung Sakrum
• Ala- Aufnahme: Judet- Aufnahme
  • nicht betroffene Seite um 45 Grad angehoben
  • Beurteilung vorderer Pfannenrand und hinterer Pfeiler
• Obturator Aufnahme:
  • betroffene Seite um 45 Grad angehoben
  • hinterer Acetabulumrand und vorderer Pfeiler
• Tränenfigur: Position des Hüftkopfes zur Tränenfigur, Hinweis auf Subluxation
• Unterbrechung Linea iliopectinea (vorderer-) oder ilio-ischiale Linie (hinterer Pfeiler)

Abb. 3-19: Röntgenbildgebung: AP (A), Obturator-Aufnahme (B), Ala-Aufnahme (C), (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

- Computertomografie: Ausschluss begleitender Beckenringfrakturen und Hüftkopffrakturen

Einteilung:

Judet und Letournel:- 2-Säulen-Theorie: auf dem Kopf stehendes Y

• vordere Pfeiler: verläuft vom Os Ilium zum Os pubis
• hintere Pfeiler: verläuft vom Os Ilium zum Os ischium
• Dach: Os ilium und Pfannendach

- einfache Frakturen:

• Fraktur des hinteren Pfannenrands
• Fraktur des hinteren Pfeilers
• Fraktur des vorderen Pfannenrands
• Fraktur des vorderen Pfeilers
• Querfraktur durch das Pfannendach (transvers)

Abb. 3-20: Beispiele für einfache Frakturen nach der Judet und Letournel Klassifikation

Orthoforum

- komplexe Frakturen:

• Fraktur des hinteren Pfeilers und des hinteren Pfannenrands
• Querfraktur und Fraktur des hinteren Pfannenrands
• T-Fraktur
• Fraktur des vorderen Pfeilers und hintere Querfraktur
• Fraktur des hinteren - und vorderen Pfeilers: Acetabulum ist nicht mehr mit dem Sakrum verbunden

AO Klassifikation:
- Typ A: partielle Fraktur der Gelenkfläche, nur ein Pfeiler ist von der Fraktur betroffen

• A1: hinterer Pfannenrand
• A2: hinterer Pfeiler
• A3 vorderer Pfeiler oder Pfannenrand

- Typ B: partielle Fraktur der Gelenkfläche, transvers; beide Pfeiler sind quer frakturiert, jedoch ist ein Teil des Acetabulums noch mit dem proximalen Ilium verbunden

• B1: transvers
• B2: T-förmig
• B3: Fraktur des vorderen Pfeilers und hintere Querfraktur

- Typ C: komplette Fraktur des Acetabulums, beide Pfeiler; Acetabulum hat keine Verbindung zum Achsenskelett mehr

• C1: hohe Fraktur beider Pfeiler
• C2: niedrige Fraktur beider Pfeiler
• C3: mit Beteiligung des ISG

Therapie:

- temporäre Traktion als zeitweise Ruhigstellung (Extension)
konservative Therapie:
- Indikation:

• Hüftkopf kongruent zur Hüftpfanne (Gelenkstufe <2 mm)
• keine Beteiligung des Gewicht tragenden Pfannenknochens (Matta Bogen: 45 Grad der cranialen Pfanne in Beckenübersichtsaufnahme, Obturator-Aufnahme und AlaAufnahme normal)

- 10 Kg Teilbelastung für 3 Monate: bessere Entlastung des Hüftgelenks als Gehen unter Entlastung (Gelenkreaktionskräfte bei 10kg Teilbelastung geringer)

operative Therapie:
- Indikation:

• jeder Hinweis auf eine Subluxation
• Fragmente, die mehr als 50% der hinteren Wand umfassen
• > 2mm Stufe in der Gelenkfläche
• intraartikuläre Fragmente
• instabile Frakturen: komplexe Frakturen nach Judet und Letournel

- elektiver Eingriff, nur Hüftluxation ist ein Notfall
- Zugang:

• dorsal:
  • Kocher- Langenbeck
• ventral:
  • Letournel (ilioinguinal)
  • Smith-Peterson

- Osteosynthese: mit Beckenrekonstruktionsplatte und Schraubenosteosynthese (siehe Abb. 3-21)
- Prophylaxe für heterotope Ossifikation

• Indomethacin 2x50mg für 2 Wochen, danach 50 mg/Tag für 3 Monate oder
• einmalige Bestrahlung mit 7 Gy

- perioperative Antibiotikaprophylaxe
- post-OP:

• 6-8 Wochen 10kg Teilbelastung
• im Anschluss Röntgenverlaufskontrolle, ggf graduelle Steigerung der Belastung
• Metallentfernung in der Regel nicht indiziert

- Alternativen: Ziel jeder Operation sollte zunächst die Rekonstruktion der Anatomie sein, in Einzelfällen:

• Hüftprothese
• ggf. Arthrodese (junger Patient)

Abb. 3-21: Vordere und hintere Stabilisierung mittels vorderem subcutangelegenem Fixateur intern (A) und iliosacralen Schrauben bei einer instabilen Beckenringfraktur Typ C (B) (mit freundlicher Genehmigung von AO Publishing, Copyright © 2003, by AO Publishing, Switzerland)

Orthoforum

Prognose / Komplikationen:

- Coxarthrose: abhängig von der Qualität der Gelenkrekonstruktion und dem Ausmaß des Knorpelschadens
- Hüftkopfnekrose bei Luxationsfrakturen