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Notizbuch

Schockraummanagement

Vitalparameter

- 1. Handlung nach notärztlicher Übergabe: primary survey
- Monitoring durch Anästhesie und Unfallchirurg:
- Maßnahmen nach ABCDE-Schema des ATLS®-Protokolls:

  • A-Airway:
    • Atemwegssicherung unter HWS-Protektion
  • B-Breathing:
    • Sicherung Pespiration + Ventilation (Gurtmarken, Tachypnoe, gestaute Halsvenen/Spannungspneumothorax, SpO2)
  • C-Circulation:
    • "Stop the bleeding" (hämorrhagischer Schock I-IV)
    • Kreislaufmonitoring, arterieller Zugang
    • sichere, großvolumige periphere, zentralvenöse Zugänge
  • D-Disability
    • Neurologisches Monitoring (GCS 3-15)
  • E-Environment/Exposure
    • (entkleiden, Inspektion, Bodycheck nach Rücken, Hypothermie vorbeugen)
  • Bodycheck des entkleideten Patienten (auch Inspektion des Rückens)
  • temporäre Ruhigstellung / Reposition von Extremitätenfrakturen in Vakuumschienen / sterile Verbände bei offenen Wunden

weitere Maßnahmen im Schockraum

diagnostische Maßnahmen:
- Sonografie des Abdomens a thorakal, b subhepatisch, c subsplenisch, d pelvin

- FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) Suche nach Blutungsquellen

- konventionelles Röntgen: Becken AP und Thorax AP
lebensrettende Sofortmaßnahmen:
- Thoraxdrainage nach Bülau: bei Pneumothorax, Hämatopneumothorax, Spannungspneumothorax, Mediastinalverlagerung
- operative Anlage einer Beckenzwinge: bei instabilem Becken mit persistierender Kreislaufdepression trotz ausreichender Volumensubstitution

Frühintubation bei schwerem Thoraxtrauma:
- prospektiven Studie Trupka et al.: verzögerte Intubation von mehr als 2 Stunden nach Trauma bei polytraumatisierten Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma führt zu einer höheren Rate an ARDS und einer erhöhten Mortalität.
- Indikation zur Frühintubation beim Thoraxtrauma:

  • Traumatische Reanimation
  • Verlegung der Atemwege
  • Hypovolämischer Schock (RR <80mm Hg systolisch)
  • Respiratorische Insuffizienz (AF <10 oder >30/min, SpO2 <90% bei Spontanatmung)
  • schweres Thoraxtrauma AIS 3 mit signifikanten Begleitverletzungen:
    • Schädel Hirn Trauma mit Glasgow Coma Scale <10
    • Femurfraktur
    • Beckenfraktur
    • schweres Weichteiltrauma
    • ISS >24

Primärphase: 1-48 Stunden nach Trauma

dringliche OP-Indikation:

- offene Frakturen
- irreponible geschlossene Frakturen oder Gelenkluxation
- Schädel Hirn Trauma (SHT) mit Hirndruckzeichen
- akute Neurologie
- Ischämie einer Extremität

„First Hit“-Operationen:
- sofortige Ruhigstellung aller Frakturen auch temporär mittels Fixateur extern zur Reduktion der Ausschüttung von Akutphaseproteinen (Thromboxan, PGE, Prostazyklin, etc. ) und Antigenpräsentation
- Begriff des traumabedingten „First hit“

„Second-Hit“-Operationen:
- alle nachfolgenden Operationen werden als „second hit“ gesehen und führen zu einer Verstärkung der Entzündungsreaktion und stellen damit einen Promoter des MOV/ MODS dar
- aus diesem Grunde ist das Konzept der „early total care“ Versorgung zugunsten des
„damage control“-Konzeptes verlassen worden
- „damage control“-Konzept:

  • instabile Patienten: Stabilisierung mit einem minimal nötigen operativen Aufwand am 1. Tag
  • nach 2-4 Tagen unter intensivmedizinischer Rekonvaleszenz: definitive Versorgung
  • instabile Patienten: höhergradige Thoraxtraumata, SHT und Abdominaltrauma Schema der Phasen der initialen Versorgung:

- Akut- und Reanimationsphase (1.-3- Stunde) „Schockraum“
- Primärphase ( 3.-72. Stunde ) „day-1-surgery“, „first hit

- Vulnerable Phase ( 2. - 4. Tag ) „second look“

  • Intensivmedizinisch wichtige nicht-operative Maßnahmen:
    • antibiotische und antiphlogistische Medikation
    • analgetische Therapie (invasiv/non-invasiv)
    • konsequente Hochlagerung der verletzten Extremität
    • intermittierende Pulstherapie
    • Kühlung mittels crushed Eis, um die unabdingbare Weichteilschwellung zu minimieren

- vulnerable Phase: es werden nur unabdingbare Eingriffe (programmierte Spülungen, second look OPs) durchgeführt.
- Sekundärphase ( 5.-10. Tag ) „Rekonstruktion“

  • bei schwerem Thoraxtrauma ist die Versorgung von Extremitätenfrakturen (Femur) mittels aufgebohrter Marknagelosteosynthese kontraindiziert, da ein ARDS durch Fettembolisation aus der Markhöhle droht

- Tertiärphase ( ab dem 10. Tag )

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