Schockraummanagement
Vitalparameter
- 1. Handlung nach notärztlicher Übergabe: primary survey
- Monitoring durch Anästhesie und Unfallchirurg:
- Maßnahmen nach ABCDE-Schema des ATLS®-Protokolls:
- A-Airway:
- Atemwegssicherung unter HWS-Protektion
- B-Breathing:
- Sicherung Pespiration + Ventilation (Gurtmarken, Tachypnoe, gestaute Halsvenen/Spannungspneumothorax, SpO2)
- C-Circulation:
- "Stop the bleeding" (hämorrhagischer Schock I-IV)
- Kreislaufmonitoring, arterieller Zugang
- sichere, großvolumige periphere, zentralvenöse Zugänge
- D-Disability
- Neurologisches Monitoring (GCS 3-15)
- E-Environment/Exposure
- (entkleiden, Inspektion, Bodycheck nach Rücken, Hypothermie vorbeugen)
- Bodycheck des entkleideten Patienten (auch Inspektion des Rückens)
- temporäre Ruhigstellung / Reposition von Extremitätenfrakturen in Vakuumschienen / sterile Verbände bei offenen Wunden
weitere Maßnahmen im Schockraum
diagnostische Maßnahmen:
- Sonografie des Abdomens a thorakal, b subhepatisch, c subsplenisch, d pelvin
- FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) Suche nach Blutungsquellen
- konventionelles Röntgen: Becken AP und Thorax AP
lebensrettende Sofortmaßnahmen:
- Thoraxdrainage nach Bülau: bei Pneumothorax, Hämatopneumothorax, Spannungspneumothorax, Mediastinalverlagerung
- operative Anlage einer Beckenzwinge: bei instabilem Becken mit persistierender Kreislaufdepression trotz ausreichender Volumensubstitution
Frühintubation bei schwerem Thoraxtrauma:
- prospektiven Studie Trupka et al.: verzögerte Intubation von mehr als 2 Stunden nach Trauma bei polytraumatisierten Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma führt zu einer höheren Rate an ARDS und einer erhöhten Mortalität.
- Indikation zur Frühintubation beim Thoraxtrauma:
- Traumatische Reanimation
- Verlegung der Atemwege
- Hypovolämischer Schock (RR <80mm Hg systolisch)
- Respiratorische Insuffizienz (AF <10 oder >30/min, SpO2 <90% bei Spontanatmung)
- schweres Thoraxtrauma AIS 3 mit signifikanten Begleitverletzungen:
- Schädel Hirn Trauma mit Glasgow Coma Scale <10
- Femurfraktur
- Beckenfraktur
- schweres Weichteiltrauma
- ISS >24
Primärphase: 1-48 Stunden nach Trauma
dringliche OP-Indikation:
- offene Frakturen
- irreponible geschlossene Frakturen oder Gelenkluxation
- Schädel Hirn Trauma (SHT) mit Hirndruckzeichen
- akute Neurologie
- Ischämie einer Extremität
„First Hit“-Operationen:
- sofortige Ruhigstellung aller Frakturen auch temporär mittels Fixateur extern zur Reduktion der Ausschüttung von Akutphaseproteinen (Thromboxan, PGE, Prostazyklin, etc. ) und Antigenpräsentation
- Begriff des traumabedingten „First hit“
„Second-Hit“-Operationen:
- alle nachfolgenden Operationen werden als „second hit“ gesehen und führen zu einer Verstärkung der Entzündungsreaktion und stellen damit einen Promoter des MOV/ MODS dar
- aus diesem Grunde ist das Konzept der „early total care“ Versorgung zugunsten des
„damage control“-Konzeptes verlassen worden
- „damage control“-Konzept:
- instabile Patienten: Stabilisierung mit einem minimal nötigen operativen Aufwand am 1. Tag
- nach 2-4 Tagen unter intensivmedizinischer Rekonvaleszenz: definitive Versorgung
- instabile Patienten: höhergradige Thoraxtraumata, SHT und Abdominaltrauma Schema der Phasen der initialen Versorgung:
- Akut- und Reanimationsphase (1.-3- Stunde) „Schockraum“
- Primärphase ( 3.-72. Stunde ) „day-1-surgery“, „first hit“
- Vulnerable Phase ( 2. - 4. Tag ) „second look“
- Intensivmedizinisch wichtige nicht-operative Maßnahmen:
- antibiotische und antiphlogistische Medikation
- analgetische Therapie (invasiv/non-invasiv)
- konsequente Hochlagerung der verletzten Extremität
- intermittierende Pulstherapie
- Kühlung mittels crushed Eis, um die unabdingbare Weichteilschwellung zu minimieren
- vulnerable Phase: es werden nur unabdingbare Eingriffe (programmierte Spülungen, second look OPs) durchgeführt.
- Sekundärphase ( 5.-10. Tag ) „Rekonstruktion“
- bei schwerem Thoraxtrauma ist die Versorgung von Extremitätenfrakturen (Femur) mittels aufgebohrter Marknagelosteosynthese kontraindiziert, da ein ARDS durch Fettembolisation aus der Markhöhle droht
- Tertiärphase ( ab dem 10. Tag )