Frakturen der Fingerglieder (Phalangen)

- Inzidenz:

• 100 Frauen und 150 Männer/100 000 Einwohner im Jahr betroffen
• distale Phalanx: 32% aller Handfrakturen
• Mittelfinger > Kleinfinger

Diagnose / Klinik:

- Schwellung
- Schmerz
- Hämatom
- klinische Untersuchung zum Ausschluss: Fraktur, Seitenbandverletzung, Sehnenabriss
- neurologische Untersuchung: Durchblutung, Motorik und Sensibilität
- Röntgen in 3 Ebenen:

• dorsopalmar (dp) und streng seitliche Aufnahme, Schrägaufnahme (Zentralstrahl auf MP-Gelenk)
• Beurteilung: Fraktur, Subluxation, Luxation

extraartikuläre Fraktur:

- distale Phalanx:

Abb. 7-3: Frakturen der distalen Phalanx: Längsbruch (A), Querbruch (B) und Nagelkranztrümmerbruch (C)

Orthoforum

• geschlossene Reposition und Schienung für 2-4 Wochen
• PIP-Gelenk kann in der Regel frei bleiben
• perkutane K-Drahtfixierung: sinnvoll bei Verlust des Nagels als sekundärem Stabilisator
• nach 2-4 Wochen Beginn der Mobilisation im DIP-Gelenk

- mittlere und proximale Phalanx:

• keine Fragmentverschiebung: Ruhigstellung durch Tapen an den benachbarten Fingern für 3-4 Wochen (Twin-Tape-Verband)
• Spiralfraktur: ggf. Schienung für 3-4 Wochen oder Schraubenosteosynthese
• Operationsindikation: Fragmentverschiebung oder Instabilität nach Reposition
  • häufig bei Schräg-, Spiral- und Trümmerfrakturen
  • Frakturen der Knochenbasis häufig instabil aufgrund divergenten Muskelzugs

- geschlossene Reposition:

• Beugung im Metacarpophalangealgelenk, um intrinsische Muskulatur zu entspannen
• axialer Zug und Verstärkung der Deformität, um Fragmente zu lösen
• anschließend Reposition
• Kontrolle der Rotation
• Schienung: MCP-Gelenk leichte Beugung, PIP- und DIP-Gelenk in Streckung für 3-4 Wochen

Abb. 7-4: Intraartikuläre Frakturen der Basis der proximalen Phalanx: knöcherner Ausriss des Seitenbandes (A), vertikaler Scherfraktur (B) und Trümmerfraktur (C)

Orthoforum

- operative Stabilisierung:

• perkutane Stabilisierung Methode der Wahl (K-Draht, Schrauben, Plattenosteosynthese (Vernarbungen))
• wenn MCP-gelenkübergreifende Fixierung mit K-Draht, dann in 60 Grad Beugung, um Kontraktur der Seitenbänder zu vermeiden
• offene Reposition und Osteosynthese, ggf. Spongiosaplastik indiziert bei:
  • nicht reponierbaren Frakturen
  • Knochensubstanzverlust
  • wenn perkutan keine adäquate Fixierung möglich

Abb. 7-5: Trümmerfraktur der Basis der proximalen Phalanx

Orthoforum

• Fixateur extern: bei schwerer Weichteilverletzung
• Krankengymnastik möglichst früh, um Vernarbungen und Gelenkkontrakturen zu verhindern

intraartikuläre Fraktur des DIP- und PIP-Gelenks:

- Abriss der Streckaponeurose an der distalen Phalanx mit Gelenkbeteiligung: Hammer-Finger, Drop-Finger, sog. Busch-Fraktur

• 6-8 Wochen Schienung DIP-Gelenk in Streckung, falls keine Dislokation
• PIP-Gelenk wird nicht mit geschient
• Operationsindikation:
  • palmare Subluxation
  • dorsales Fragment >1/3 der Gelenkfläche
• Operationstechnik:
  • perkutane Reposition und K-Drahtfixierung, Drahtcerclage, Hakendraht-methode oder Schraubenosteosynthese

- Kompressionsfraktur Basis der distalen Phalanx:

• Versuch einer geschlossenen Reposition und perkutanen K-Draht Fixierung
• offene Reposition und Osteosynthese möglichst vermeiden

- intraartikuläre Fraktur der proximalen und mittleren Phalanx:

• Versuch der geschlossenen Reposition und perkutanen K-Draht- oder SchraubenOsteosynthese
• offene Reposition, wenn bei geschlossener Reposition kein zufriedenstellendes Ergebnis
• bei bikondylären Frakturen ist meistens eine offene Reposition und eine Osteosynthese mit Zugschraube und Platte nötig

Abb. 7-6: Verlängerung einer Wunde unter Minimierung post-operativer Narbenkontrakturen

Orthoforum

intraartikuläre Fraktur des MCP-Gelenks:

- intraartikuläre Fraktur der Basis der proximalen Phalanx:

• keine Fragmentverschiebung: Tapen an benachbarten Finger
• Fragmentverschiebung: offene Reposition und Osteosynthese

- intraartikuläre Fraktur des Metakarpalköpfchens:

• keine Fragmentverschiebung: Schienung in 70-90 Grad Beugung im MCP-Gelenk
• Fragmentverschiebung: offene Reposition und Osteosynthese
  • meist Schraubenversorgung, ggf. perkutan
  • Risiko einer avaskulären Nekrose des Metakarpalköpfchens: möglichst geringe Darstellung des Knochens

Luxation des DIP-Gelenks:

- Scharniergelenk: Stabilisierung über Gelenkkonformität und Seitenbänder
- ca. 2/3 offene Luxation
- geschlossene Luxation: Reposition durch Flexion im DIP-Gelenk und axialen Zug
- offene Luxation:

• Antibiotika
• Spülung und Débridement
• offene Reposition

- nach Reposition:

• Schienung des DIP-Gelenks in Flexion für 2-3 Wochen,
• Röntgenbild
• langsame Mobilisation ab 2. Woche

- palmare Luxation: 6-8 Wochen Schienung
- immer prüfen, ob Beugesehne intakt

Luxation des PIP-Gelenks:

- Scharniergelenk: Gelenkkonformität und Seitenbänder, primäre Stabilisierung
- dorsale Luxation:

• häufigste Luxation
• reine Luxation, die Seitenbänder sind intakt
• Eaton-Klassifikation:
  • Typ 1: Hyperextensionsverletzung, Tapen an Nachbarfinger
  • Typ 2: dorsale Luxation ohne Fraktur
    • Reposition durch axialen Zug
    • klinisch keine Instabilität: Tapen
    • klinisch instabil: Schienung in 10 Grad mehr Flexion als Position der Instabilität, schrittweise Streckung um 10 Grad jede Woche
  • Typ 3a: Luxationsfraktur <40% der Gelenkfläche (stabil): geschlossene Reposition und Schienung oder offene Reposition und Osteosynthese
  • Typ 3b: Luxationsfraktur >40% der Gelenkfläche (instabil): offene Reposition und Osteosynthese

- palmare Luxation:

• gerade palmare Luxation: geschlossene Reposition durch Längszug
• Rotationsluxation:
  • Kondylus luxiert zwischen Beugesehne und Seitenband: Reposition durch Beugung in MCP-Gelenk und PIP-Gelenk
  • oft offene Reposition nötig

- seitliche Luxation:

• Ruptur eines Seitenbandes und der palmaren Platte
• geschlossene Reposition und Schienung für 1-2 Wochen

Luxation des MCP-Gelenks:

- am ehesten Luxation nach dorsal oder ulnar
- Hyperextension im MCP-Gelenk: Hinweis auf dorsale Luxation
- Reposition: Flexion des Handgelenks und Reposition der proximalen Phalanx
- wenn Reposition aufgrund einer Weichteilinterposition (palmare Platte, Beugesehne, M. lumbricalis) nicht möglich:

• klinisch verringerte Hyperextension
• Röntgen: Verbreiterung des Gelenkspalts
• offene Reposition

Prognose / Komplikation:

- Bewegungseinschränkung:

• Prophylaxe:
  • frühe Mobilisation, um Verwachsungen zu vermeiden
  • Operation mit minimalem Weichteiltrauma
  • Ruhigstellung in Flexion im MCP-Gelenk sowie Extension im DIP- und PIP-Gelenk
• chirurgisches Release und Mobilisation sind wenig erfolgversprechend

- Fehlstellung:

• regelmäßige Röntgenverlaufskontrollen, um Verlust der Reposition rechtzeitig zu korrigieren

- Infektion:

• offene Fraktur
• Pin-Infekt

- Pseudarthrose:

• selten