Subtrochantäre Femurfraktur

- subtrochantär: beginnt am Trochanter minor und reicht etwa 5cm distal
- Probleme in der Vergangenheit da:

• Knochen geringere Heilungspotenz
• oft Trümmerfraktur

- Anatomie: Antetorsion: 13±7 Grad, CCD-Winkel: Mann: 133±6º; Frau: 129±7º

Bildgebung:

- Röntgen: Femur ganz in 2 Ebenen (ggf. Röntgen der Gegenseite: Femurlänge)

Einteilung AO-Klass: 31-A3:

Russel Taylor Klassifikation

- Typ 1: intakte Fossa piriformis

• Typ 1A: Trochanter minor am proximalen Fragment
• Typ 1B: Abriss des Trochanter minor vom proximalen Fragment

- Typ 2: Fraktur reicht in die Fossa piriformis

• Typ 2A: posteromediale Kortikalis stabil
• Typ 2B: Mehrfragmentfraktur Fossa piriformis und Fraktur Trochanter minor

Abb. 3-36: Russel-Taylor Klassifikation

Orthoforum

Therapie:
- entscheidend für die Stabilität der Rekonstruktion ist die korrekte Reposition der posteromedialen Kortikalis
- Typ 1: eine intakte Fossa piriformis ermöglicht die Rekonstruktion mit einem intramedullären
Marknagel:

• Typ 1B bedarf eines Marknagels der 2. Generation oder Rekonstruktionsnagels: bessere Schraubenverankerung in Schenkelhals und Kopf
• Rekonstruktion der posteromedialen Kortikalis aufgrund der Stabilität des verriegelten Marknagels bei Typ 1 Frakturen nicht zwingend erforderlich

Abb. 3-37: Proximaler Femur-Nagel (Synthes GmbH Deutschland)

Orthoforum

- Typ 2:

• Marknagel-Osteosynthese möglich: Vorteil:
  • load-sharing
  • Erhalt der periostalen Blutversorgung
  • Aufbohren des Markraums bringt
    frische Spongiosa und Mediatoren in den Frakturbereich
  • bei instabilen Mehrfragmentfrakturen stabilere Versorgung als Platte oder DHS
  • erst nach Reposition wird der Marknagel über Führungsdraht eingebracht; der Nagel selbst reponiert die Fraktur nicht
  • Markraum sollte aufgebohrt werden
• dynamische Hüftschraube (DHS) oder 95 Grad Winkelplatte:
  • Winkelplatte bessere Verankerung im proximalen Fragment (ggf. zusätzliche Verankerungsschrauben)
• beide Implantate fungieren als laterales Zugband und bedürfen einer intakten oder rekonstruierten medialen Kortikalis: sonst droht Abrutsch in Varusfehlstellung und Implantatversagen

- post-OP:

• nach Marknagelversorgung in der Regel schmerzadaptierte Vollbelastung möglich
• Patienten mit medialen oder segmentalen Fragmenten, für 6-8 Wochen an 2 Unterarmgehstützen 10kg Teilbelastung

Prognose / Komplikation:

- aufgrund des langen Hebelarms und starken Muskelzugs erhebliche Implantatbelastung: Implantatversagen und Pseudarthrosen
- Marknägel können versagen, wenn die Fraktur in die Fossa piriformis zieht
- Rotationsfehler nach Marknagelversorgung
- Dynamische Hüftschraube: Ausschneiden der Hüftschraube (zentrale Lage in Hals und Kopf wichtig)
- Infektion