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Notizbuch

SLAP-Läsion

- Superior Labrum Anterior Posterior Läsion
- Labrum ist ein faserknorpeliger Ring, der ähnlich dem Meniskus die Gelenkfläche  vergrößert und die Pfanne vertieft.

- „suction cup“ Effekt: das Labrum formt ein Siegel um die artikulierende Gelenkfläche, erhält den Flüssigkeitsfilm und hilft, den Humeruskopf zu zentrieren
- Blutversorgung:

  • geht von Kapsel und Periost, nicht vom Knochen aus
  • ähnlich dem Meniskus ist die Versorgung an der Basis besser

- lange Bizepssehne:

  • Ursprung am Tuberculum supraglenoidale und dem superioren Labrum
  • die Bizepssehne hat eine geringe Depressorfunktion auf den Humeruskopf, deren klinische Bedeutung jedoch unklar ist

- Labrum: stabilisiert das Schultergelenk

  • vertieft die Pfanne
  • SLAP-Läsionen führen zu einer vermehrten Belastung des Lig. glenohumerale inferior insbesondere des anterioren Anteils

- Pathomechanismus: Kompression (Sturz auf ausgestreckten Arm), Zug (Wasserski), Peelback (Werfer, Überkopfsportler insbesondere beim Vorliegen eines GIRD)
- GIRD: glenohumeral internal rotation deficit

  • Vermehrte Außenrotation und überproportionale Einschränkung der Innenrotation der Wurfarmschulter im Vergleich zur Gegenseite (in 90 Grad Abduktion)
  • Ursache: posteroinferiore Kapselkontraktur
  • sehr häufig mit Typ 2 SLAP-Läsionen vergesellschaftet
  • Therapie: Dehnung der hinteren Kapsel

- Buford-Komplex:

  • normale anatomische Variante
  • Lig. glenohumerale medium strahlt direkt in das superiore Labrum am Ansatz des Bizeps ein
  • der anteriorsuperiore Anteil des Labrums fehlt

- Differentialdiagnose: sublabraler Recessus, sublabral hole - kleine Dehiszenz zwischen 12 und 3 Uhr ohne Krankheitswert

Einteilung:

Stephen J. Snyder:
- Typ 1: (11%) degenerative Veränderungen des Labrumrandes ohne Beeinflussung der Verankerung von    Bizeps und Labrum- Typ 2: (41%) Abriss des Bizepssehnenankers vom Tuberculum supraglenoidale

  • Bizeps und Labrum sind gemeinsam abgelöst
  • nach Morgan: anterior, posterior oder beides

- Typ 3: (33%) Korbhenkelriss des superioren Labrums, ohne dass der Bizepssehnenanker betroffen ist- Typ 4: (15%) Korbhenkelriss des superioren Labrums, der Riss reicht in den Bizepssehnenanker hinein

- Kombinierte Verletzungen: Typ 2 & Typ 3 oder 4
- Typ 5-7 (nach Maffet): Assoziation mit anteriorer oder posteriorer Bankart-Läsion

 

Abb. 2-16: Einteilung der SLAP Läsionen nach Stephen J. Snyder: Typ 1 (A), Typ 2 (B), Typ 3 (C) und Typ 4 (D)
Abb. 2-16: Einteilung der SLAP Läsionen nach Stephen J. Snyder: Typ 1 (A), Typ 2 (B), Typ 3 (C) und Typ 4 (D)
Orthoforum

 

Klinik / Diagnose:

- schlecht lokalisierbarer Schulterschmerz (in der Regel bei Überkopfaktivitäten)
- Einklemmungsgefühl oder Schnappen ist selten
- Anamnese:

  • Zugverletzung: nach vorn beim Wasserski, nach oben beim Reckturnen, nach unten durch Luxation des Gelenks
  • Kompression durch Sturz auf den ausgestreckten Arm

- Kompressions- und Rotationsprovokationstest: Schmerzprovokation unter Kompression des Schultergelenks und Rotation (ähnlich Meniskustests)
- O’Brien-Test für Typ 2 SLAP-Läsion: Arm wird 20 Grad adduziert und 90 Grad flektiert. Druck nach unten mit proniertem Unterarm (Innenrotation: Daumen zeigt nach unten): Schmerz ist Hinweis auf SLAP, mit supiniertem Untarm (Daumen zeigt nach oben): Hinweis auf ACPathologie (Der O’Brien Test kann auch bei einer AC-Arthrose positiv sein!)
- Speed-Test: der Arm wird in 90 Grad Flexion im Schultergelenk gehalten, die Handflächen zeigen nach oben. Schmerzen bei Druck nach unten sind ein Hinweis auf Bizepssehnenveränderungen und eine SLAP Läsion.
- Moving Valgus Test: Arm wird in der Scapula-Ebene maximal abduziert und ein Valgusstress nach medial und dorsal ausgelöst: Schmerz
- bei einem defekten Labrum-Bizepsanker-Komplex kann die Rotatorenmanschette direkt über das Glenoid „reiben“, so dass eine Kombination aus einer SLAP-Läsion und einer partiellen oder    kompletten Rotatorenmanschettenruptur möglich wird (SLAC Läsion: superior labrum and anterior cuff)

- Hyperflexions-Widerstandstest nach Habermeyer: Patient in Rückenlage, Arme beide maximal flektiert auf der Liege. Anheben gegen Widerstand schmerzhaft (oft kann die Ausgangsposition nicht schmerzfrei eingenommen werden)

 

Abb. 2-17: Speed Test: Schmerz deutet auf eine Affektion der langen Bicepssehne hin (A), O‘Brien-Test: Schmerz weist auf eine SLAP Läsionen (Schmerz in der Tiefe) oder AC-Gelenk-Arthrose (oberflächlicher Schmerz) hin (B)
Abb. 2-17: Speed Test: Schmerz deutet auf eine Affektion der langen Bicepssehne hin (A), O‘Brien-Test: Schmerz weist auf eine SLAP Läsionen (Schmerz in der Tiefe) oder AC-Gelenk-Arthrose (oberflächlicher Schmerz) hin (B)
Orthoforum

 

- der Apprehension-Test kann Schmerzen durch Zug am Labrum auslösen
- Rotatorenmanschettenatrophie insbesondere der Fossa infraspinata kann auf eine Kompression des N. suprascapularis durch ein sekundäres Ganglion bei einer SLAP-Läsion zurückzuführen sein (MRT)

 

Abb. 2-18: Sekundäres Ganglion bei Vorliegen einer SLAP-Läsion (Röntgenbild (A) und MRT-Bildgebung (B,C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)
Abb. 2-18: Sekundäres Ganglion bei Vorliegen einer SLAP-Läsion (Röntgenbild (A) und MRT-Bildgebung (B,C) (Eigentum des Instituts für Klinische Radiologie der Universität Münster)
Orthoforum

 

- intraartikuläre Injektion: diagnostisch und therapeutisch bei Verdacht auf SLAP
- Röntgen: AP, Supraspinatus-Tunnel (SST), axiale Aufnahme

  • Ausschluss einer SLAP-Fraktur (durch Kompression des Humeruskopfes gegen den Oberrand des Glenoids)

- MRT:

  • es ist schwierig, eine SLAP-Läsion im MRT zu diagnostizieren
  • intraartikuläre Gadoliniumgabe verbessert die Darstellbarkeit (MRT Arthrografie Methode der Wahl)

- Gold Standard: Arthroskopie

  • Eine genaue Diagnose und Klassifizierung ist häufig erst durch eine Arthroskopie möglich. CAVE: vermeide Überdiagnose und Therapie von SLAP 1 Läsionen
  • Typ 1,3 & 4 sind relativ leicht zu erkennen
  • Typ 2 bedarf der genauen Untersuchung mit einem Tasthaken, um einen physiologischen Spalt zwischen Labrum und Glenoid von einer SLAP-Läsion zu unterscheiden
Abb. 2-19: Arthroskopie: Bizepssehne, Labrum und Kapsel
Abb. 2-19: Arthroskopie: Bizepssehne, Labrum und Kapsel
Orthoforum

Therapie:

konservative Therapie:
- Typ 1: gute Indikationen für
konservative Therapie
- intraartikuläre Injektion kann zu
dauerhafter Schmerzlinderung führen
- Krankengymnastik:

  • bei allen SLAP-Läsionen sollte mit
    dem Arm unter Schulterniveau
    gearbeitet werden, um Belastung des Labrums zu minimieren
  • kein Bankdrücken und Lat-ziehen
  • Arbeit in geschlossener Kette führt zu einer Gelenkkompression und ist kontraindiziert
  • GIRD: Verbesserung des Innenrotationsdefizits (Sleeper Stretch)

operative Therapie:
- Typ 2,3 und 4 SLAP-Läsionen sollten operativ, Typ 1 Läsionen können zunächst konservativ therapiert werden- Typ 1: Débridement der degenerativen Veränderungen, eine Verletzung des Bizepsankers sollte vermieden werden
- Typ 2: 1 Nahtanker in den oberen Rand des Glenoids vor den Bizepsanker mit einem Faden der anterior und einem Faden der posterior durch das Labrum geführt wird (alternative Techniken beschrieben)
- Typ 3:

  • zunächst wird der Labrumkorbhenkel mit Zangen und dem Shaver abgetragen, da eine Reparatur oft nicht möglich ist
  • es ist auf den Ansatz des Lig. glenohumerale medium zu achten: strahlt dieses in das anteriorsuperiore Labrum ein (Buford-Komplex), so sollte die Resektion des Korbhenkels nur mit äußerster Vorsicht und unter Schonung des Ansatzes des Lig. glenohumerale medium erfolgen
  • ggf. muss hier das Labrum mit Nahtankern fixiert werden, um eine Insuffizienz des Lig. glenohumerale medium zu vermeiden
  • im Anschluss an die Resektion des Korbhenkels sollte die Stabilität des Bizepssehnenansatzes mit einem Tasthaken geprüft werden

- Typ 4:

  • werden wie Typ 3 Läsionen durch Resektion des Labrumlappens und des eingerissenen Bizepsanteils behandelt, es sei denn, es liegt eine ausgeprägte Schwächung der eingerissenen Bizepssehne vor (>30% der Sehne betroffen)
  • ist die Bizepssehne geschwächt, erfolgt eine individuelle Entscheidung (Alter, Aktivität, Rest-Bizeps bereits degenerativ verändert) zwischen
    • Rekonstruktion der Bizepssehne oder der gesamten SLAP-Läsion oder
    • Release der Bizepssehne und Tenodese

- Bizepstenodese: wesentlich reproduzierbarere Ergebnisse als die meisten SLAP-Operationen,
Methode der Wahl ab dem 40. Lebensjahr und bei Re-Operationen
- post-OP:

  • Typ 1 freie Mobilisation
  • Typ 2-4 je nach Ausmaß der Rekonstruktion sollte eine Belastung der Bizepssehne für mindestens 6 Wochen unterbleiben:
    • 4 Wochen Ruhigstellung in einer Armschlinge mit freier Mobilisation der Hand und
      des Ellenbogens sowie Pendelübungen und passive Mobilisation der Schulter bis 60 Grad
    • aktive Belastung erst, wenn keine Schmerzen bei freier passiver Beweglichkeit ab 5. Woche
    • ab 6. Woche: isometrische und isotone Kräftigungsübungen für die Rotatorenmanschette
    • Sport ab 12. Woche

- Begleitverletzungen:

  • 30% der Patienten haben eine partielle Rotatorenmanschettenruptur
  • 10% eine komplette Rotatorenmanschettenruptur
  • 20% eine Bankart-Läsion

- Prognose:

  • Ergebnisse nach Rekonstruktion einer SLAP Läsion sehr unterschiedlich
  • Ab dem 40. Lebensjahr empfiehlt sich fast immer ein Bizepstenodese, -tenotomie
  • Sportler (Werfer und Überkopfsportler): Verlust des Leistungsniveaus durch SLAP Rekonstruktion nicht selten (rezidivierende Beschwerden: Bizepstenodese)
  • bei professionellen Überkopfsportlern kehrt ca. 1/3 nicht auf das vorherige Leistungsniveau zurück

 

Abb. 2-20: Subcoracoidales Impingement: Der Abstand zwischen Tuberculum minus und Coracoid beträgt weniger als 4mm (A). MRT Bildgebung eines Patienten mit einer SLAP Läsion (B,C)
Abb. 2-20: Subcoracoidales Impingement: Der Abstand zwischen Tuberculum minus und Coracoid beträgt weniger als 4mm (A). MRT Bildgebung eines Patienten mit einer SLAP Läsion (B,C)
Orthoforum
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