Säuglingsultraschall nach Graf

anatomische Orientierungspunkte:

- Hüftkopfkern:

• Hüftkopfkern ist im Sonogramm 4-6 Wochen eher als im Röntgenbild sichtbar (6. Lebensmonat).
• Ist der Hüftkopfkern so stark verkalkt, dass der dahinter gelegene Unterrand des Os ilium nicht mehr identifizierbar ist, kann der Ultraschall nicht mehr zur Beurteilung herangezogen werden: „Kein Heil in der Hüftsonografie ohne Unterrand des Os iliums“ (Prof. Graf)
• der Hüftkopfkern darf im Ultraschall nicht beurteilt werden, da:
  • nicht rund und
  • nicht im Zentrum des Hüftkopfes

- Knorpel-Knochengrenze: sollte immer sichtbar sein, da dann Verkippungsfehler unwahrscheinlich sind
- Umschlagfalte: hier geht die Gelenkkapsel des Hüftgelenks in das Perichondrium des Trochanter major über
- Labrum acetabulare: Definition
(1) lateral und distal vom hyalinen Pfannendach (Schalloch)
(2) hat direkten Kontakt zum Hüftkopf
(3) befindet sich an der Stelle, an der sich die Gelenkkapsel vom Hüftkopf abhebt

- Os ilium: muss parallel zur Schallebene eingestellt werden
- Perichondrium: das Perichondrium begrenzt das hyalin-knorpelig präformierte Pfannendach nach lateral und geht proximal in das Periost des Darmbeins über

Ausmessen des Ultraschallbildes:

- Standardsituation: „Labrum-Knorpel-Knochen“, Strukturen die man entlang des Hüftkopfes von lateral nach medial findet:
(1) Labrum acetabulare
(2) Knorpeldach
(3) knöcherne Pfanne
- bei der Identifizierung der Leitstrukturen folgt man der

• Knorpel-Knochen-Grenze des proximalen Femur zum
• Hüftkopf, zur
• Umschlagfalte,
• an der Gelenkkapsel entlang bis zum
• Labrum (Labrumdefinition) und dann entlang des Hüftkopfes entsprechend der Standardsituation Labrum-Knorpel-Knochen

- Erkerdefinition: Übergang von der Konvexität des Darmbeins in die Konkavität des Acetabulums
- Unterrand:

• muss ein gut abgrenzbares scharfes Echo sein
• nicht mit der Fovea centralis, dem Ligamentum capitis femoris oder dem Fettgewebe der Fossa acetabuli verwechseln
• „Kein Heil in der Hüftsonografie ohne Unterrand des Os iliums“ (Prof. Graf)
  • Ausnahme: luxierte Hüfte

- bevor das Bild ausgemessen wird muss überprüft werden ob:

• der Unterrand des Os iliums vorhanden ist und
• die Ebene des Ultraschallbildes in der Standardebene liegt: diese ist durch 3 Punkte definiert:
  • Unterrand des Os iliums
  • senkrechtes Os ilium (Frontalschnitt)
  • sichtbares Labrum acetabulare
  • Check up: Unterrand?, Schnitt?, Labrum?
  • Liegt ein Frontalschnitt vor?
• beim dorsalen Schnitt fällt das Ilium wie eine Senke ab und entfernt sich vom Schallkopf
• Frontalschnitt: gerader Verlauf des Os ilium, parallel zum Schallkopf
• ventraler Schnitt: das Darmbeinecho steigt zum Schallkopf an

- Hilfslinien und Winkel:

• Grundlinie: vom obersten Erkerpunkt (Übergang des Perichondriums in das Periost des Darmbeins) wird eine Tangente an das knöcherne Os ilium gelegt
• Pfannendachlinie: vom Unterrand des Os iliums wird eine Linie tangential an die knöcherne Pfanne gelegt
• Knorpeldachlinie (Ausstelllinie): verläuft vom knöchernen Erker (Übergang der Konkavität in die Konvexität) durch die Mitte des Labrum acetabulare
• Alpha-Winkel: Winkel zwischen Pfannendachlinie und Grundlinie
• Beta-Winkel: Winkel zwischen Ausstellinie und Grundlinie

Abb. 4-1: Ausmessen des Alpha- und Betawinkels

Orthoforum

Hüfttypen nach Graf:

- Typ I: Apha-Winkel ≥60 Grad

• Typ Ia: Beta-Winkel ≤55 Grad
• Typ Ib: Beta-Winkel >55 Grad
• Morphologie:
  • knöcherne Formgebung gut
  • knöcherner Erker eckig (Ia) oder stumpf (Ib)
  • knorpelige Erker übergreifend

- Typ II: Alpha-Winkel 50 bis 59 Grad

• Typ IIa: Alpha-Winkel zwischen 50 und 59 Grad zum Zeitpunkt der Geburt, bei der Kontrolle nach 6 Wochen wird dann unterschieden zwischen:
  • Typ IIa(+): diese Hüfte wird nach 12 Wochen eine Typ I Hüfte sein
    • dazu muss sich der Alpha-Winkel kontinuierlich vergrößern und schrittweise dem Normwert von mindestens 60 Grad annähern
    • dass heißt, eine Hüfte, die zum Zeitpunkt der Geburt einen Alpha-Winkel von 50 Grad hatte, sollte nach 6 Wochen mindestens 55 Grad erreichen, um als Typ IIa(+) eingestuft zu werden, anderenfalls:
  • Typ IIa(-) erreicht linearen Mindestreifungszuwachs nicht und ist behandlungsbedürftig (Tübinger Spreizschiene)
• ist nach 12 Wochen kein Alpha-Winkel von 60 Grad erreicht, dann handelt es sich um einen Typ IIb: Therapie mit Tübinger Spreizschiene
• Morphologie:
  • knöcherne Formgebung mangelhaft (nur bei Typ IIa(+) ausreichend)
  • knöcherner Erker rund
  • knorpeliger Erker übergreifend

- Typ IIc: Alpha-Winkel zwischen 43 und 49 Grad, Beta-Winkel ≤77 Grad

• Hüfte ist zentriert
• Typ IIc instabil: wenn unter axialem Druck ein Typ IIc Hüftgelenk in ein Typ D Hüftgelenk überführt werden kann
• Typ IIc stabil: lässt sich unter axialem Druck nicht in ein Typ D Hüft überführen
• Morphologie:
  • knöcherne Formgebung mangelhaft
  • knöcherne Erker rund bis flach
  • knorpelige Erker noch übergreifend
• Therapie: Spreizschiene

- Typ D: Alpha-Winkel zwischen 43 und 49 Grad, Beta-Winkel > 77 Grad

• Hüftgelenk am Dezentrieren ist im Gegensatz zu den 2er Hüften dezentriert und sollte nicht IId genannt werden
• Morphologie:
  • knöcherne Formgebung hochgradig mangelhaft
  • knöcherne Erker rund bis flach
  • knorpelige Erker verdrängt
• Therapie:
  • Reposition & Fettweisgips
  • Alternative: Repositionsbandage (Pavlik)

- Typ III: Alpha-Winkel <43 Grad

• Typ IIIa knorpeliger Erker ohne Strukturstörung
• Typ IIIb knorpeliger Erker mit Strukturstörung (Druck führt zu Strukturveränderung und zunehmender Echogenität des hyalinen Knorpels)
• Morphologie:
  • knöcherne Formgebung schlecht
  • knöcherne Erker flach
  • knorpelige Erker nach cranial verdrängt
• Therapie: Reposition und Fettweisgips

Abb. 4-2: Eine Typ D Hüfte (A), in der Arthrografie lässt sich der Hüftkopf durch Adduktion dislozieren (B) und durch Abduktion reponieren (C)

Orthoforum

- Typ IV: Alpha-Winkel <43 Grad

• Morphologie:
  • knöcherne Formgebung schlecht
  • knöcherner Erker flach
  • knorpeliger Erker nach caudal verdrängt
• Therapie: Reposition und Fettweisgips

Abb. 4-3: Typ 1A (A), sobald der Hüftkopf ossifiziert, ist der Unterrand des Os iliums im Ultraschall nicht mehr darstellbar (B-C), Typ 4 (D)

Orthoforum

- unter folgenden Bedingungen kann sich eine Typ 1 Hüfte verschlechtern:

• Fehldiagnose
• Cerebralparese
• Hüftgelenkserguss & Coxitis
• Sekundärdysplasie bei Zustand nach Therapie einer Hüftdysplasie
• aus diesem Grund sollte jede 2c, D, 3er und 4er Hüfte nachuntersucht werden:
  • Röntgen mit Laufbeginn
  • Röntgen im 5. Lebensjahr (ggf. Therapie vor Einschulung)
  • Röntgen im 10. Lebensjahr
  • Röntgen nach Wachstumsabschluss